LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 35 TAHUN DENGAN FEBRIS DAN

BRONKOPNEUMONI

Diajukan guna memenuhi tugas kepaniteraan senior

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh:
Risqa Wahyuni
22010116220365

Dosen Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Lidya Elizabeth Lie

NIM : 406161035
Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
Tanggal : 31 Mei 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Alamat : Tembalang Tgl Masuk RS : 23 April 2017

II. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 28
April 2017 pukul 13.40 di bangsal Bima kamar 9.1
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 3 hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi. Demam
dirasakan mendadak dan terus menerus sepanjang hari, sekalipun
pasien tidak memeriksa suhu badannya namun demam dirasakan
berangsur naik hingga pasien merasa lemas, tidak dapat
beraktifitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Pasien juga
mengeluh pusing berputar, sesak napas, mual (+), muntah (+),
sakit perut,dan badan terasa pegal linu. Pasien tidak batuk, tidak
pilek, tidak ada nyeri menelan, tidak mimisan, gusi berdarah (-).
Nyeri saat buang air kecil (-) , diare (-), buang air besar tidak ada
keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)

 Riwayat maag (+)
 Riwayat typhoid (-)
 Riwayat pergi ke daerah endemis demam berdarah (-)
 Riwayat tinggal di daerah endemis demam berdarah (+) di Semarang.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat anggota keluarga menderita demam berdarah (-)

 Riwayat orang di lingkungan sekitar pasien menderita demam
berdarah (-)
 Riwayat orang di lingkungan sekitar pasien menderita demam
berdarah(-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang karyawan swasta, pembiayaan dengan BPJS
non PBI. Kesan Sosial Ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Bima tanggal 28 April 2017 pukul
13.40 WIB.
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis, GCS: E4M6V5= 15
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 37,6oC (aksiler)
Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), petechiae (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-), nafas cuping hidung
(-)
Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa kering (-),
lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), pembengkakan
gusi (-), atrofi papil lidah (-), stomatitis (-), ulkus (-
)
Leher : trakea ditengah, pembesaran limfonodi (-)

Thoraks :
Dada : simetris, bentuk normal, retraksi dinding dada (-),
sela iga melebar (-)

Paru Depan :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Paru Belakang :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid
clavicularis sinistra, kuat angkat (-), pulsasi
epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi : datar (-), venektasi (-), luka (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area
Traube timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cappilary refill time <2 detik <2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Lab Darah 23/4/17 26/4/17 27/04/17 28/4/17 29/4/17 Nilai

Normal

Hb 15,6 14,1 14.3 15,7 14.1 13.2 – 17.2

g/dL
Hematokrit 45,30 41,20 41,50 44,9 40.70 40 – 52 %

Trombosit 236 137 (L) 123 (L) 156 227 150 – 400
ribu/uL
Leukosit 6.8 7.6 9.4 12.9 14.9 3.6 – 10.6
(H) (H) ribu/uL

Widal S.Thypi Negatif

O

Widal S.Thypi Negatif

H

IgM 1.00
salmonella (neg)
 B. Hasil pemeriksaan X-Foto Thorax PA

Cor : CTR = 5%, bentuk dan letak normal

Pulmo : corakan vaskuler meningkat

Tampak bercak pada perihiler kiri dan parakardial kanan.

Diafragma dan sinus costophrenikus kanan kiri normal.

Tulang dan soft tissue baik.

Kesan : Cor tak membesar, gambaran bronkopneumoni.

V. RESUME
± 3 hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi. Demam dirasakan
mendadak dan terus menerus sepanjang hari, sekalipun pasien tidak memeriksa
suhu badannya namun demam dirasakan berangsur naik hingga pasien merasa
lemas, tidak dapat beraktifitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Pasien juga
mengeluh pusing berputar, sesak napas, mual (+), muntah (+), nyeri perut,dan
badan terasa pegal linu. Pasien tidak batuk, tidak pilek, tidak ada nyeri menelan,
tidak mimisan, gusi berdarah (-). Nyeri saat buang air kecil (-) , diare (-), buang
air besar tidak ada keluhan.
 Pemeriksaan fisik di dapatkan peningkatan suhu (37,6oC), pemeriksaan
laboratorium didapatkan trombositopeni dan pemeriksaan radiologi didapatkan
kesan bronkopneumoni.

VI. DIAGNOSIS KERJA

 Febris dengan trombositopeni susp Dengue Fever
 Bronkopneumonia

VII. RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa
 Monitor
- Keadaan umum
- Tanda-tanda vital
- Tanda-tanda perdarahan
 Tirah baring
 Edukasi keluarga :
 Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi
pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang
dapat terjadi. Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa
pasien perlu pengawasan lebih lanjut.
Medikamentosa :
 Infus RL 20 tpm
 Paracetamol 3 x 500 mg (jika demam)
 Ceftriakson 2 x 1 gram
 Ranitidin 2 x 150
 Ondansentron 3 x 4 mg (jika muntah)
 N. Asetyl cystein 3 x 200 mg

VIII. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam