Anda di halaman 1dari 1

1.

Nama Lengkap : Syaiful Arifin


2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kumai, 31 Oktober 1997
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mahasiswa
6. NIM : DAB 116 140
7. Nama Orang Tua / Wali : Suriansyah
8. Alamat : Jl. H. Abdul Aziz RT.05 RW.02 Kec.Kumai
9. Keperluan : Untuk Persyaratan Administratif
10. Keterangan Lain-lain : Menerangkan bahwa yang bersangkutan
diatas benar-benar penduduk kelurahan Kumai Hilir dan berdasarkan pengakuan
dan sepengetahuan kami orang tersebut tergolong keluarga kurang mampu /
ekonomi lemah.

Anda mungkin juga menyukai