2. Jenis Kelamin : Laki-Laki 3. Tempat / Tanggal Lahir : Kumai, 31 Oktober 1997 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Mahasiswa 6. NIM : DAB 116 140 7. Nama Orang Tua / Wali : Suriansyah 8. Alamat : Jl. H. Abdul Aziz RT.05 RW.02 Kec.Kumai 9. Keperluan : Untuk Persyaratan Administratif 10. Keterangan Lain-lain : Menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas benar-benar penduduk kelurahan Kumai Hilir dan berdasarkan pengakuan dan sepengetahuan kami orang tersebut tergolong keluarga kurang mampu / ekonomi lemah.