Journal Reading

Clinical Characteristics and Ultrasonographic Findings of Acute

Bacterial Enterocolitis in Children

Oleh:

Haidar Adib Balma, S.Ked

04084821719198

Pembimbing:
dr. Hasri Salwan, Sp.A(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal Reading
Clinical Characteristics and Ultrasonographic Findings
of Acute Bacterial Enterocolitis in Children

Oleh:
Haidar Adib Balma, S.Ked 04084821719198

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di Departemen
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang periode 26 Maret 2018 – 4 Juni 2018.

Palembang, April 2018

Pembimbing

dr. Hasri Salwan, Sp.A(K)

2
 Clinical Characteristics and Ultrasonographic Findings of Acute
Bacterial Enterocolitis in Children

PENDAHULUAN
Infeksi akut enterokolitis (acute infectious enterocolitis, AIE) pada anak-
anak umum di seluruh dunia. Etiologi dan perjalanan klinis dari AIE beraneka
ragam. Meskipun gejalanya bergantung pada patogen penyebab, gejala yang umum
meliputi demam, kram perut, mual atau muntah, dan diare berair atau berdarah.
Akan tetapi, gejala-gejala ini tidak spesifik dan dapat menyerupai kondisi bedah
seperti apendisitis. Diagnosis AIE yang akurat sangat penting untuk memastikan
penatalaksanaan yang adekuat.
Agen bakteri penyebab penyakit diare infeksius secara tradisional
didiagnosis melalui kultur tinja, yang memiliki sensitivitas rendah dan waktu proses
yang relatif lama. Agen penyebab tetap tidak teridentifikasi pada mayoritas pasien.
Baru-baru ini, pendekatan yang lebih cepat untuk identifikasi langsung bakteri diare
pada spesimen feses telah dikembangkan menggunakan metode berbasis
polymerase chain reaction (PCR). Multiplex PCR memiliki sensitivitas tinggi
untuk mendeteksi secara cepat dan bersamaan beberapa enteropatogen [1,2].
Ultrasonografi (US) biasanya merupakan pemeriksaan pencitraan pertama
yang dilakukan pada anak-anak dengan nyeri perut dan / atau gejala
gastrointestinal. US dapat digunakan untuk mengevaluasi tingkat keparahan
penebalan dinding dan perluasan, distribusi dan perluasan ekstamural kolitis, serta
adanya keterlibatan usus kecil [3]. Namun, pencitraan tidak diperlukan untuk
diagnosis AIE. Ketika pola sonografi dan distribusi anatomi penyakit kolon
berkorelasi dengan temuan klinis, dokter dapat memperoleh diagnosis yang benar
dan menghindari prosedur invasif seperti computed tomography atau endoskopi [4].
Namun, hanya beberapa laporan yang telah menjelaskan patogen penyebab
dan temuan US pada anak-anak dengan AIE. Penelitian ini menggunakan multiplex
PCR atau kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen yang saat ini menyebabkan
gastroenteritis akut pada anak-anak, menilai karakteristik klinis AIE berdasarkan
patogen, dan mengevaluasi temuan ultrasonografi pada AIE berdasarkan patogen.

3
BAHAN-BAHAN DAN METODE
Pasien
Dari Januari 2013 hingga Juli 2014, kami meneliti 34 pasien yang dirawat
di Pusan National University Children’s Hospital dengan nyeri perut akut dan
didiagnosis sebagai infeksi enterokolitis oleh multiplex PCR atau kultur dari sampel
tinja, dan oleh US abdomen. Pasien dengan koinfeksi enteral nonspesifik
dikeluarkan dari penelitian ini.

Data klinis dan laboratorium

Data dikumpulkan secara retrospektif dengan menlihat rekam medis pasien.
Data klinis mengenai usia, jenis kelamin, gejala klinis, data laboratorium,
enteropatogen teridentifiksasi, temuan US, pengobatan, dan outcome diselidiki.
Data laboratorium mengenai jumlah leukosit, persentase neutrofil segmen, jumlah
platelet, dan tingkat C-reactive protein (CRP) juga dikumpulkan.

Metode untuk evaluasi enteropatogenik

Spesimen tinja dengan berat minimal 2 g disimpan pada 4oC segera setelah
dikumpulkan. Semua pemeriksaan tinja kecuali untuk Clostridium difficile
dilakukan di Division of Microbiology and Epidemiology, at the Gyeongnam
Research Institute of Health & Environment in Korea. Spesimen dikirim dengan
cooler bag ke laboratorium, di mana tes dilakukan sekali seminggu.
Pemeriksaan dilakukan menggunakan protokol standar dari The Practice
Guideline of Diagnosis of the Waterborne and Food Related Diseases (2013) [5].
Teknik tesnya adalah sebagai berikut. Untuk pemeriksaan bakteri, feses yang
dikumpulkan diencerkan dalam 1 mL phosphate-buffered saline (pH 7.4). Setiap
100 μL spesimen terlarut diinkubasi pada 2-5 mL media pengayaan yang dipilih
untuk pengayaan kultur. Semua spesimen kultur menjalani analisis PCR. Analisis
secondary biochemical PCR dilakukan untuk mengidentifikasi toksin yang diisolasi
dari enteropatogen berikut: Salmonella, Shigella, Vibrio, enteropathogenic E. coli,
Bacillus, Listeria, Clostridium perfringens, Yersinia, S. aureus, dan
Campylobacter. Bersama dengan studi kultur, bakteri patogen juga diidentifikasi
menggunakan Seeplex® Diare ACE Detection kit (Seegene, Seoul, Korea) oleh

4
protokol standar di institusi kami. Hasil positif dari tes kultur atau PCR dianggap
sebagai penyebab patogen dari enterokolitis.

Pemeriksaan US
US inisial dilakukan dalam dua hari pertama dari kemunculan gejala pada
semua pasien. Pemeriksaan dilakukan oleh satu ahli gastroenterologi dan ahli
ultrasound. Ketebalan dinding intestinal diperiksa oleh real-time US (Sequoia 512
US system; Acuson, Mountain View, CA, USA) menggunakan probe frekuensi
tinggi (10-MHz linear transducers) dan kompresi bertingkat.
Ketebalan dinding >2 mm diukur dalam sebuah penampang melintang
dianggap tidak normal [6]. Luas dan distribusi anatomi dari keterlibatan kolon
digambarkan sebagai berikut: difus, sisi kanan (sekum, kolon asendens, dan/atau
kolon transversal proksimal) atau sisi kiri (kolon transversal distal, kolon desendens
dan/atau sigmoid) [4]. Keterlibatan usus kecil, termasuk ileum terminal dan sekum,
diperiksa secara sistematis.

Analisis statistik
Gejala klinis dan parameter laboratorium dibandingkan berdasarkan
patogen. Perbedaan dalam gejala klinis dianalisis menggunakan χ2 dan Fisher’s
exact tests, sementara parameter laboratorium dianalisis menggunakan t-tests.
Ketiga kelompok tersebut dibandingkan menggunakan one-way analysis of
variance (ANOVA). Semua uji statistik dilakukan menggunakan IBM SPSS
Statistics for Windows ver. 21.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA). Nilai p kurang
dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
Demografi pasien, klinis, dan data laboratorium
Total 34 pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Di antara mereka, 24
(70,6%) pasien adalah laki-laki. Usia rata-rata pasien adalah 8,5 ± 6,2 (kisaran, 1,1-
17,1) tahun. Ada 11 (32,4%) dan 16 (47,1%) masing-masing pasien pada awal dan
akhir masa kanak-kanak (Tabel 1).

5
 Enam bakteri patogen diisolasi: Salmonella species (spp.) pada 11 (32,4%)
pasien, Campylobacter spp. 7 (20,6%), verotoxin-producing E. coli 5 (14,7%), S.
aureus 4 (11,8%), C. difficile 3 (8,8%), dan Shigella spp. 1 (2,9%). Dua jenis
patogen diisolasi dalam tinja dari tiga pasien (Tabel 2).
Variasi gejala klinis seperti nyeri perut, demam, muntah, diare lendir, diare
berdarah, dehidrasi, dan asupan oral yang buruk berkembang sesuai dengan
patogen. Nyeri perut terjadi pada semua pasien apapun patogennya. Semua pasien
dengan infeksi Salmonella dan Campylobacter mengalami demam. Hampir semua
pasien mengalami anoreksia. Namun, data simtomatik tidak berbeda secara
signifikan antara patogen. Pasien yang terinfeksi E. coli lebih muda dari mereka
yang terinfeksi Salmonella (p < 0,05; Tabel 3).
Data laboratorium menunjukkan leukositosis ringan, peningkatan
persentase neurtrofil segmen, dan jumlah platelet normal pada pasien dengan
infeksi Campylobacter dan E. coli; namun perbedaannya tidak signifikan secara
statistik. Nilai CRP lebih tinggi pada pasien dengan infeksi Salmonella dan
Campylobacter dibandingkan dengan mereka yang mengalami infeksi verotoxin-
producing E. coli (p <0,05), data klinis dan laboratorium lainnya tidak dapat
dibedakan antara patogen (Tabel 4).

Tabel 1. Distribusi Usia Pasien dan Jenis Kelamin

Umur (y) Laki-laki Perempuan Total
1-5 9 (26.5) 2 (5.9) 11 (32.4)
6-12 13 (38.2) 3 (8.8) 16 (47.0)
>13 2 (5.9) 5 (14.7) 7 (20.6)
Total 24 (70.6) 10 (29.4) 34 (100.0)
Value disajikan sebagai angka (%).
Usia rata-rata (y): 8,5 ± 6,2 (rentang, 1,1-17,1).

6
Tabel 2. Patogen penyebab Acute Bacterial Enterocolitis pada 34 anak-anak
Patogen n (%)
Salmonella spp. 11 (32.4)
Campylobacter spp. 7 (20.6)
Verotoxin-producing Escherichia coli 5 (14.7)
Staphylococcus aureus 4 (11.8)
Clostridium difficile 3 (8.8)
Shigella spp. 1 (2.9)
Shigella spp. + Campylobacter spp. 1 (2.9)
Yersinia enterocolitica + Staphylococcus aureus 1 (2.9)
Salmonella spp. + verotoxin-producing E.coli 1 (2.9)

Tabel 3. Demografi dan Gejala Klinis berdasarkan Patogen

Salmonella Campylobacter E. coli S. aureus C. difficile
Variabel
spp. (n=11) spp. (n=7) (n=5) (n=4) (n=3)
Usia (y) 8.2 ± 3.7* 10.3 ± 5.7 4.0 ± 2.0 8.0 ± 2.0 12.1 ± 3.6
Nyeri perut 11 (100.0) 7 (100.0) 5 (100.0) 4 (100.0) 3 (100.0)
Demam 11 (100.0) 7 (100.0) 4 (80.0) 2 (50.0) 1 (33.3)
Muntah 7 (63.6) 4 (57.1) 1 (20.0) 2 (50.0) 2 (66.6)
Diare mukoid 3 (27.3) 1 (14.3) 2 (40.0) 0 0
Diare berdarah 3 (27.3) 2 (28.6) 3 (60.0) 0 0
Dehidrasi 9 (81.8) 5 (71.4) 3 (60;0) 4 (100.0) 1 (33.3)
Poor oral intake 11 (100.0) 7 (100.0) 5 (100.0) 4 (100.0) 2 (66.6)
Value disajikan sebagai rata-rata ± standar deviasi atau angka (%).
E. coli: verotoxin-producing E. coli.
* p ＜ 0,05, Salmonella spp. vs. E. coli.

Tabel 4. Data Laboratorium berdasarkan Pathogen

Salmonella Campylobacter E. coli S. aureus C. difficile
Variabel
spp. (n=11) spp. (n=7) (n=5) (n=4) (n=3)
Leukosit 8,221.8 ± 13,365.7 ± 12,490 ± 8,745.0 ± 6,253.3 ±
(100/mm3) 2,656.0 8,040.8 3,721.0 3,526.1 2,252.4
Neutrofil 74.1 ± 6.8 69.9 ± 15.2 73.9 ± 12.1 59.2 ± 12.0 52.1 ± 4.7
(%)
Platelet 228.7 ± 227.4 ± 53.6 268.2 ± 285.0 ± 284.3 ±
3 3
(10 /mm ) 60.7 54.3 77.0 42.6
+
CRP 8.0 ± 6.2* 12.2 ± 10.5 1.8 ± 2.0 5.1 ± 6.6 5.3 ± 4.3
(mg/dL)
Nilai disajikan sebagai rata-rata ± standar deviasi.
E. coli: verotoxin-producing E. coli.
*p＜0.05, Salmonella spp. vs. E. coli, +p＜0.05, Campylobacter spp. vs. E. coli.

7
Temuan US pasien
US menunjukkan beragam keterlibatan dari segmen usus berdasarkan
patogen penyebab. Letak lesi yang paling umum dari AIE tanpa memperhatikan
patogen adalah ileokolik, terutama pada pasien dengan infeksi Campylobacter dan
E. coli. Namun, keterlibatan ileocecal betanggungjawab atas sebagian besar pasien
dengan infeksi S. aureus. Tidak ada perbedaan statistik dalam distribusi keterlibatan
usus antara patogen yang diamati (Tabel 5).

Perawatan dan hasil

Durasi rata-rata diare dan demam pada pasien dengan AIE masing-masing
5-8 dan 2-4 hari, yang mana tidak berbeda secara signifikan antara patogen. Muntah
berlangsung lebih lama pada pasien dengan infeksi S. aureus. Durasi rawat inap
lebih pendek pada pasien dengan infeksi Campylobacter. Antibiotik diresepkan
untuk dua pasien dengan infeksi Campylobacter dan satu pasien dengan infeksi
Salmonella. Dua pasien, satu dengan infeksi Campylobacter dan satu dengan
infeksi Salmonella, juga mengalami sepsis (Tabel 6).

Tabel 5. Distribusi Penebalan Dinding Usus pada Penilaian Ultrasonografi berdasarkan

Patogen
Salmonella Campylobacter E. coli S. aureus C. difficile
Variabel
spp. (n=11) spp. (n=7) (n=5) (n=4) (n=3)
Ileocecal 2 (18,2) 1 (14,3) 1 (15,0) 3 (75,0) 1 (33,3)
Right-sided 1 (9,1) 1 (14,3) 1 (15,0) 0 0
Diffuse 2 (18,2) 1 (14,3) 0 0 1 (33,3)
Left-sided 2 (18,2) 0 0 0 0
Ileocolic 4 (36,4) 4 (57,1) 3 (60,0) 1 (25,0) 1 (33,3)
Value ditunjukkan dalam angka (%)
Ileocecal: terminal ileum dan/atau sekum, Right-sided: sekum, kolon asenden, dan/atau
kolon transversa proksimal, Diffuse: kolon total, Left-sided: kolon transversa distal,
desenden, dan/atau sigmoid, Ileocolic: terminal ileum dan kolon total.

8
Tabel 6. Pengobatan dan Outcome berdasarkan Patogen
Salmonella Campylobacter E. coli S. aureus C. difficile
Variabel
spp. (n=11) spp. (n=7) (n=5) (n=4) (n=3)
Diare (d) 8.3±4.4 5.0±1.4 5.0±4.1 7.3±4.3 6.3±2.4
Demam (d) 3.7±2.0 3.0±1.3 3.0±3.2 3.3±4.7 2.0±2.8
Muntah (d) 1.6±1.8 1.0±0.8 0.2±0.4 3.3±5.3 0.7±0.5
Durasi 7.3±3.4 1.1±1.8 6.6±3.5 11.0±4.2 7.0±1.6
MRS (d)
Pemakaian 1 (9.1)* 2 (28.6)+ 0 0 0
antibiotik
Value ditampilkan sebagai rata-rata ± standar deviasi atau angka (%)
E. coli: verotoxin-producing E. coli.
*Sepsis pada satu pasien. +Syok septik pada satu pasien

DISKUSI
Dalam penelitian ini, enam bakteri patogen yang diisolasi dari 34 pasien
pediatri dengan AIE. Salmonella merupakan patogen yang paling banyak
teridentifikasi, yaitu sebanyak 32,4% kasus, diikuti Campylobacter (20,6%),
verotoxin-producing E. coli (14,7%). S. aureus (11,8%), C. difficile (8,8%), dan
Shigella (2,9%). Kejadian AIE menunjukkan predominansi laki-laki (2,4:1) dan
tidak ada perbedaan antar kelompok usia.
Berdasarkan laporan Korea Centers for Disease Control and Prevention 2013
tentang penyakit diare akut dalam penelitian surveilans kelompok usia, prevalensi
S. aureus, E. coli, dan Salmonella berturut-turut adalah 4,77%, 4,23%, dan 2,38%.
Cho dkk. [2] meneliti 173 spesimen dari pasien pediatri dan dewasa di Korea
dengan infeksi diare menggunakan multiplex PCR, dan mendeteksi Salmonella
(n=5), Campylobacter (n=15), Vibrio (n=1), Clostridium difficile toxin B (n=4),
Clostridium perfringens (n=5), Yersinia emterocolitica (n=1), Aeromonas (n=5),
dan verotoxin-producing E. coli (n=2). Campylobacter merupakan penyebab paling
umum baik pada anak-anak maupun dewasa.
Ivanova dkk. [7] melaporkan hasil surveilans dan outbreak
campylobacteriosis dan penyakit gastrointestinal bakterial lainnya di Sofia,
Bulgaria selama 1987–2008. Salmonella merupakan patogen yang paling sering
teridentifikasi (32%), diikuti Shigella (30%), Campylobacter (22%), dan E. coli
diaregenik (16%). Anak-anak usia 0 dan 4 tahun adalah yang paling sering
terinfeksi Campylobacter (52%).

9
 Perbedaan insiden enteropatogen yang dilaporkan berkaitan dengan status
regional dan ekonomi pasien, serta metode yang digunakan untuk mengidentifikasi
patogen.
Walaupun angka kejadian AIE tinggi, tetapi penegakan diagnosis di hampir
semua institusi masih tidak baik karena kesulitan mengidentifikasi organisme
penyebab dan lokasi lesi dengan hanya berdasarkan gejala klinis saja. Beberapa
patogen penting seperti E. coli diaregenik, Campylobacter, dan Yersinia, pengujian
tidak selalu tersedia di semua institusi. Oleh sebab itu, ada minat dalam
mengembangkan multiplex platform yang dapat mendeteksi berbagai
enteropatogen. Kami menggunakan sistem multiplex PCR yang secara simultan
mendeteksi 10 patogen sama baiknya dengan sistem kultur konvensional. Cho dkk.
[2] melaporkan multiplex PCR dan kultur mengidentifikasi enteropatogen berturut-
turut sebanyak 36 (20,8%) dan 8 (4,8%) dari 173 spesimen.
Wabah Salmonella, Campylobacter, dan E. coli enterohemoragik terus terjadi
dengan memprihatinkan [8]. Enterokolitis Campylobacter merupakan bentuk diare
akut bakterial yang paling sering mengenai manusia, terutama anak-anak dan
dewasa muda [9]. Menurut WHO, Campylobacter adalah salah satu bakteri yang
paling sering terisolasi dari feses bayi dengan diare di negara berkembang [10].
Campylobacter jejuni menginfeksi lebih dari 90% [9] dan diisolasi dari 56% pasien
kolitis dalam sebuah penelitian besar di Swedia [11]. Gejala enterokolitis
Campylobacter jejuni tidak terlalu berbeda dari enterokolitis yang disebabkan
organisme lainnya [10]. Prognosis umumnya baik, meskipun sequelae postinfeksi
dapat terjadi dan Sindrom Guillain-Barre merupakan komplikasi sekunder yang
paling serius [12]. Enterokolitis Campylobacter tidak rutin membutuhkan
pengobatan antibiotik, akan tetapi antibiotik harus diberikan pada pasien
imunokompromais atau risiko tinggi lainnya, serta pada bentuk berat dari penyakit
[9].
Pada penelitian ini, dua jenis patogen yang secara simultan diisolasi dalam
sampel feses dari tiga pasien. Penjelasan yang mungkin termasuk ko-infeksi dari
dua patogen, infeksi nosokomial sekunder, atau laboratory error. Pengobatan
antibiotik pada AIE biasanya tidak diperlukan kecuali pada kasus-kasus kompleks

10
seperti sepsis dan imukompromais. Kami memberi antibiotik kepada dua pasien
dengan infeksi Campylobacter dan Salmonella disertai sepsis.
Gejala klinis seperti nyeri perut, demam, muntah, diare mukoid, diare
berdarah, dehidrasi, dan poor oral intake tergantung pada patogen. Meskipun
demikian, hampir semua pasien mengalami nyeri perut, demam, dan anoreksia
apapun patogen penyebabnya, dan data menunjukkan tidak ada perbedaan gejala
klinis yang signifikan antara berbagai patogen. Pasien yang terinfeksi E. coli secara
signifikan lebih muda daripada yang terinfeksi Salmonella. Nilai CRP secara
signifikan lebih tinggi pada pasien dengan infeksi Salmonella dan Campylobacter
dibandingkan dengan verotoxin-producing E.coli. Data klinis dan laboratorium
lainnya tidak berbeda signifikan antar patogen. Oleh sebab itu, data klinis dan
laboratorium tidak cukup untuk membedakan patogen penyebab. Perbedaan temuan
klinis dan laboratorium berhubungan dengan tipe patogen dan loading dose
bersama-sama dengan faktor host.
US merupakan metode konvensional, noninvasive, dan relatif murah untuk
mendeteksi lesi GI. Meskipun keterbatasannya karena gas intraluminal, US dengan
kompresi bertingkat telah terbukti bisa diandalkan dalam diagnosis inflamasi usus.
Akurasi diagnostik US sangat dipengaruhi pengalaman sonologist. Dalam
penelitian terbatu, assessment US pada seluruh abdomen dilakukan oleh seorang
physician yang melakukan lebih dari 5000 penilaian usus. US membantu
mendeteksi segmen usus yang terlibat berdasarkan penebalan dinding usus pada
pasien enterokolitis; US juga bisa digunakan untuk mengevaluasi keparahan
penebalan dinding dan perluasan, distribusi, dan perluasan ekstramural kolitis, serta
adanya keterlibatan usus kecil [3,4,13].
Tanda sonografi AIE adalah penebalan mural simetris dari terminal ileum dan
bagian utama dari kolon. Penebalan dinding sonografi terbatas pada mukosa dan
submukosa tanpa keterlibatan otot, serosa, atau jaringan lemak di sekitarnya, yang
berbeda dari temuan sonografi apendisitis akut atau penyakit Crohn [3]. Dalam
penelitian kami, enteropatogen penyebab AIE memiliki pola afeksi ileokolik yang
berbeda, ada banyak tumpang tindih. Yaitu, lokasi lesi AIE tidak terbatas pada
segmen tertentu dari usus dan mungkin tergantung pada tingkat keparahan AIE.
Lokasi lesi yang paling umum dari AIE adalah ileum dan seluruh usus besar,

11
terlepas dari patogen, terutama pada pasien dengan infeksi Campylobacter dan E.
coli. Keterlibatan ileocecal tercatat untuk sebagian besar pasien dengan infeksi S.
aureus. Pasien dengan nyeri perut hebat memiliki penebalan dinding yang lebih
parah.
Ueda dkk. [14] melaporkan 40% anak-anak dengan enterokolitis Salmonella
memiliki penebalan mural dari usus besar, dan ketebalan dinding kolon secara
signifikan berkorelasi dengan CRP dan tingkat darah feses. Puylaert dkk. [3]
melaporkan penebalan dinding sekum dan kolon asenden lebih menonjol pada
ileocecitis Salmonella dan Campylobacter.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, US adalah prosedur
bergantung pada operator yang memungkinkan kesalahan prosedural. Kedua,
pengukuran dinding usus dengan US tidak mudah pada pasien obesitas. Ketiga,
karena ini adalah penelitian single-center dengan sejumlah kecil pasien, terdapat
beberapa kemungkinan bias. Keempat, penelitian ini tidak cukup untuk membuat
kesimpulan mengenai hubungan antara keparahan klinis dan tingkat penebalan
dinding usus.
Kesimpulannya, AIE adalah gangguan umum dan dapat menyebabkan
masalah karena mirip akut abdomen. Multiplex PCR mungkin berguna untuk
mengidentifikasi bakteri enteropatogen penyebab AIE. US adalah alat terbaik untuk
secara cepat dan mudah membedakan AIE dari penyakit lain dan untuk
memperkirakan tingkat, lokasi, dan keparahan penyakit. Namun, penelitian
tambahan yang lebih besar diperlukan untuk menyelidiki karakteristik temuan US
menurut patogen yang berbeda.

12
 PICO VIA

1. Population
Populasi dalam penelitian ini adalah 34 pasien yang dirawat di Pusan National
University Children’s Hospital selama Januari 2013 hingga Juli 2014 dengan
nyeri perut akut dan didiagnosis sebagai infeksi enterokolitis oleh multiplex PCR
atau kultur dari sampel tinja, dan oleh US abdomen. Dari seluruh pasien,
didapatkan enam bakteri patogen yang diisolasi: Salmonella spp. pada 11
(32,4%) pasien, Campylobacter spp. pada 7 (20,6%) pasien, verotoxin-
producing E. coli pada 5 (14,7%) pasien, S. aureus pada 4 (11,8%) pasien, C.
difficile pada 3 (8,8%) pasien, dan Shigella spp. pada 1 (2,9%) pasien. Serta
terdapat 3 pasien dengan dua jenis patogen diisolasi, masing-masing yaitu
Shigella spp. + Campylobacter spp., Yersinia enterocolitica + Staphylococcus aureus,
dan Salmonella spp. + verotoxin-producing E.coli.

2. Intervention
Penelitian ini hanya menggunakan data rekam medis, sehingga tidak dilakukan
intervensi pada subyek penelitian.

3. Comparison
Pada penelitian ini, dilakukan perbandingan pada enam kelompok populasi,
yaitu pasien AIE dengan patogen Salmonella spp., Campylobacter spp.,
verotoxin-producing E. coli, S. aureus, dan C. difficile. Pasien yang terinfeksi
Shigella spp. tidak dibandingkan karena hanya terdiri dari satu orang, serta tiga
pasien yang terinfeksi lebih dari satu patogen juga tidak dibandingkan.
Dilakukan perbandingan pada data demografis (usia), gejala klinis (nyeri perut,
demam, muntah, diare mukoid, diare berdarah, dehidrasi, dan poor oral intake),
gambaran laboratorium (peningkatan leukosit, neutrofil segmen, platelet, dan
CRP), dan temuan ultrasonografi (penebalan dinding usus pada ileocecal, right-
sided, diffuse, left-sided, dan ileocolic), serta pengobatan dan outcome.

13
4. Outcome
Terdapat 34 pasien dilibatkan dalam penelitian ini, terdiri dari 24 (70,6%) laki-
laki dan 10 (29,4) perempuan. Usia rata-rata pasien adalah 8,5 ± 6,2 (kisaran,
1,1-17,1) tahun. Ada 11 (32,4%) dan 16 (47,1%) masing-masing pasien pada
awal dan akhir masa kanak-kanak. Tidak ada perbedaan yang signifikan dari
gejala-gejala klinis yang dialami pasien, namun pasien yang terinfeksi E. coli
lebih muda dari mereka yang terinfeksi Salmonella dengan p < 0,05. Data
laboratorium menunjukkan leukositosis ringan, peningkatan persentase
neurtrofil segmen, dan jumlah platelet normal pada pasien dengan infeksi
Campylobacter dan E. coli; namun perbedaannya tidak signifikan secara
statistik. Nilai CRP lebih tinggi pada pasien dengan infeksi Salmonella dan
Campylobacter dibandingkan dengan mereka yang mengalami infeksi
verotoxin-producing E. coli (p <0,05). Pada temuan ultrasonografi tidak ada
perbedaan statistik dalam distribusi keterlibatan usus antara patogen yang
diamati. Durasi rata-rata diare dan demam pada pasien dengan AIE masing-
masing 5–8 dan 2–4 hari, yang mana tidak berbeda secara signifikan antara
patogen. Muntah berlangsung lebih lama pada pasien dengan infeksi S. aureus.
Durasi rawat inap lebih pendek pada pasien dengan infeksi Campylobacter.
Antibiotik diresepkan untuk dua pasien dengan infeksi Campylobacter dan satu
pasien dengan infeksi Salmonella. Dua pasien, satu dengan infeksi
Campylobacter dan satu dengan infeksi Salmonella, juga mengalami sepsis.

5. Validity
a. Apakah fokus penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian?
Ya, fokus penelitian sesuai dengan tujuan penelitian. Tujuan utama
penelitian ini adalah membandingkan gambaran klinis dan temuan
ultrasonografi pada pasien AIE anak-anak. Jenis penelitian yang dilakukan
telah sesuai untuk menjawab tujuan penelitian.

b. Apakah subjek penelitian diambil dengan cara yang tepat?

Ya, subyek penelitian ini diambil dengan cara yang sesuai. Penelitian ini
hanya menggunakan data dari rekam medis dari 34 pasien berusia rata-rata

14
 8,5 tahun (range 1,1–17,1) di Pusan National University Children’s Hospital
selama Januari 2013 hingga Juli 2014. Dari seluruh pasien, didapatkan 30
pasien yang dijadikan sampel penelitian, dengan patogen yang diisolasi,
yaitu Salmonella spp. pada 11 (32,4%) pasien, Campylobacter spp. pada 7
(20,6%) pasien, verotoxin-producing E. coli pada 5 (14,7%) pasien, S.
aureus pada 4 (11,8%) pasien, C. difficile pada 3 (8,8%) pasien. Subyek
dibandingkan berdasarkan usia, gambaran klinis dan laboratorium, temuan
ultrasonografi, dan pengobatan serta outcome.

c. Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian?

Ya, data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian. Untuk
mengetahui gambaran klinis dan laboratorium dari pasien AIE, data yang
didapat dari rekam medis sudah cukup memadai. Data rekam medis dapat
memberikan informasi mengenai demografis (usia dan jenis kelamin),
gejala klinis (nyeri perut, demam, muntah, diare mukoid, diare berdarah,
dehidrasi, dan poor oral intake), gambaran laboratorium (peningkatan
leukosit, neutrofil segmen, platelet, dan CRP), dan temuan ultrasonografi
(penebalan dinding usus pada ileocecal, right-sided, diffuse, left-sided, dan
ileocolic). Data tentang pengobatan dan outcome juga bisa didapat dari
rekam medis.

d. Apakah penelitian ini mempunyai jumlah subjek yang cukup untuk

meminimalisir kebetulan?
Ya, jenis penelitian ini tidak membutuhkan jumlah sampel minimal,
sehingga berapapun subyek yang didapat dimasukkan ke dalam penelitian.

e. Apakah analisa data dilakukan cukup baik?

Ya, analisa data dilakukan dengan cukup baik. Sampel penelitian dianalisis
secara statistik dengan χ2 dan Fisher’s exact tests untuk menilai perbedaan
gejala klinis, sementara parameter laboratorium dianalisis menggunakan t-
tests. Ketiga kelompok tersebut dibandingkan menggunakan one-way
analysis of variance (ANOVA).

15
6. Importance
Apakah penelitian ini penting?
Ya, penelitian ini penting untuk dilakukan. Telah diketahui bahwa AIE
merupakan masalah yang umum terjadi pada anak-anak. Penegakan diagnosis
untuk menentukan patogen penyebab dan lokasi lesi sulit dilakukan karena
setiap patogen dapat menyebabkan gejala klinis yang hampir mirip. Kesulitan
lain yang dihadapi dalam diagnosis AIE adalah metode kultur yang
membutuhkan waktu lama, sementara itu metode multiplex PCR belum tersedia
di semua institusi. Penelitian ini penting untuk mengetahui gambaran klinis,
laboratorium, dan temuan ultrasonografi pada pasien AIE anak-anak, sehingga
dapat membantu dalam alur diagnosis AIE di kemudian hari.

7. Applicable
Apakah penelitian ini dapat diaplikasikan?
Ya, penelitian ini dapat diaplikasikan di Indonesia, mengingat faktor-faktor yang
dinilai sama dengan kondisi yang ada di masyarakat Indonesia. Jenis
pemeriksaan yang dilakukan juga sudah tersebar luas, dan dapat dilakukan di
Indonesia. Hasil penelitian ini juga dapat membantu dalam penelitian
selanjutnya, terutama informasi mengenai karakteristik temuan ultrasonografi
berdasarkan patogen yang berbeda-beda.

16