SURAT PERNYATAAN MEMATUHI ATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ummi Kaltsum

NIP :-

Pendidikan/profesi : dokter

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia mengutamakan tugas sebagai non PNS di tempat pertama

2. bersedia menerima sanksi jika melanggar ketentuan sesuai Undang-Undang dan
peraturan yang berlaku, serta pencabutan Surat Izin Praktek (SIP).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu,

Yang membuat pernyataan