LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI - LAKI 25 TAHUN DENGAN F19.9 GANGGUAN

MENTAL DAN PRILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL
DAN PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF LAINYA DENGAN
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU YTT

Disusun Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum
J510170076

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. ARIF ZAINUDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Sdr. S
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 43 tahun
D. Alamat : Gondang, Sragen
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMP
I. Pekerjaan : Supir
J. Tanggal masuk RS : 8 Februari 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 14 Februari 2018
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Narkoba pada tanggal 14 Februari 2018, sedangkan
alloanamnesis dilakukan kepada kakak pasien, Tn. G pada hari yang sama.
A. Keluhan Utama
Pasien bicara meracau.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Sdr. S, usia 25 tahun, tinggal
Sragen, tampak sesuai usia, perawatan diri cukup, mengenakan baju dan celana
warna hijau seragam RSJD Surakarta. Saat dianamnesis pasien menjawab
pertanyaan dengan volume cukup, intonasi jelas, artkulasi jelas, sikap kooperatif
dan tatapan memandang lawan bicara.
Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta diantar oleh kakaknya dengan
keluhan berbicara meracau di rumah setelah pasien mengkonsumsi sabu-sabu dan
alkohol dengan temanya. Saat pasien dalam perjalanan ke RSJD surakarta psien
membuang uang di jalan, ketika pasien ditanya mengapa melakukan hal tersebut
karena pasien merasa gembira, semangat dan berjiwa sosial tinggi, menjadi lebih
dermawan padahal uang pasien juga pas-pasan. Pasien dalam penggunaanya
 mengaku bahwa hanya ikut ikutan dalam pemakaianya. Pasien sendiri memiliki
hubungan yang baik dengan para tetangga dan keluarganya, selain itu pasien tidak
merasa mengalami halusinasi dalam bentuk apapun.
Pasien mengaku sudah pernah dirawat 2x di RSJD Surakarta dengan
keluhan penalahgunaan obat-obatan. Rawat inap yang pertama pada tahun 2012
dimana pasien menjalani rehabilitasi penyalahgunaan zat psikotropika karena
pasien berlarian di rel kereta api dan memanjat palang pintu kereta api , setelah
itu pasien juga mandi mandian di sungai karena merasa gembira yang berlebihan,
pasien mengaku melakukan hal itu setelah mengkonsumsi obat tablet putih besar
yang diberi oleh temanya. Pada tahun 2015 pasien juga kembali dirawat di RSJD
Surakarta diantar oleh kakak pasien dari jakarta ke surakarta karena pasien
berbicara meracau kembali setelah menggunakan sabu-sabu dan mengkonsumsi
alkohol di jakarta, dan pada tanggal 8 februari 2018.
Pasien paham sedang berbicara dengan dokter muda, paham bila saat itu
siang hari dan cuacanya cerah, paham situasi ruangan dalam kondisi banyak
orang. Pasien dapat mengenali dirinya sendiri dan merasa hidup di dunia yang
nyata. Pasien dapat mengingat nama pemeriksa. Pasien ingat tadi pagi sudah
makan nasi dan oseng-oseng. Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit
2. Aloanamnesis
3. Dilakukan pada tanggal 14 Februari 2018 kepada Tn. G selaku kakak kandung pasien.
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada 8 februari 2018 pagi setelah pulang dari masjid
seusai sholat sunah setelah subuh. dari riwayat pekerjaanya memang pasien jarang
dirumah karena mengantar barang ke jakarta, surabaya, bali sebagai supir truck. Di
rumah juga pasien merupakan sesosok yang baik, rajin ibadah dan pendiam. Kegiatanya
jika dirumah mengurus burung peliharaan ustadznya. Namun pasien juga sering
nongkrong-nongkrong dengan teman-temanya sesama supir dan teman sekampungnya.
4. Pasien saat ini tinggal bersama ayah dan ibu kandungnya. Saat masih kecil pasien
nampak dapat bergaul dengan teman-teman seumurannya dengan normal. Pasien lulus
Pendidikan SMP melalui paket C.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah 3 kali ini masuk RSJD surakarta untuk menjalani rehabilitasi pada
tahun 2012 dan 2015.
 2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Diakui
b. Riwayat trauma kepala : Diakui, riwayat kecelakaan motor pada tanggal
8 januari 2018, pasien terkadang mengeluh pusing saat bangun tidur
c. Riwayat kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : Diakui
b. Riwayat alkohol : Diakui
c. Riwayat NAPZA : Diakui
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Tidak ada gangguan berarti, lahir cukup bulan, pervaginam.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Tumbuh kembang sesuai anak-anak seusianya, dibesarkan oleh kedua orangtua.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tinggal dengan orangtua dan bermain dengan teman-teman disekitarnya.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien sekolah hingga lulus SMP paket C, mampu mengikuti pelajaran sekolah,
dapat bergaul dengan teman – temannya. Perkembangan seks normal, menyukai
lawan jenis, rajin beribadah.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Bekerja sebagai supir mengirim barang.
b. Riwayat perkawinan.
Belum menikah.
c. Riwayat pendidikan
Tamat SMP melalui paket C, pendidikan terakhir SMK kelas 2.
d. Agama
Islam.
 e. Aktivitas sosial
Hubungan dengan tetangga, teman dan keluarga berkurang.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien pernah melanggar dan berurusan dengan hukum dalam
penyalahgunaan napza.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama orangtua..
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak terakhir dari lima bersaudara, dari riwayat keluarga pasien
tidak didapatkan keluhan serupa pada keluarganya.
Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif :GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Compos Mentis, tidak berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Normoafek
3. Keserasian : Serasi
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-) tidak ada
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : realistik
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikir : ide kebesaran
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik (dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (dapat menjawab pertanyaan menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (dapat menyebutkan nama teman dekat)
3. Kemampuan Abstrak
Baik (pasien paham beberapa arti dari peribahasa saat ditanyakan, dapat
menyebutkan persamaan dan perbedaan dari suatu benda).
4. Kemampuan Visuospasial
Baik
 5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik (pasien mau makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan baik).
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realita : Baik
H. Tilikan Diri
Derajat 2, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun dalam
waktu yang bersamaan juga menyangkal bahwa dirinya sakit.
I. Taraf Kepercayaan
Dapat Dipercaya (reliable).
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda Vital :
a. TD 120/80 mmHg
b. Nadi 80 x/ menit
c. RR 18 x/ menit
d. Suhu 36,60 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gatrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran :
2. Fungsi sensoris : dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
 Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -
+ + - -

C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
1. Gangguan isi pikir ide kebesaran
2. Tilikan derajat 2
D. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Berdasarkan anamnesa dan status mental didapatkan bahwa Sdr. S berusia 25
tahun berpenampilan sesuai usia, pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup
dan artikulasi jelas, keluhan utama berbicara meracau, kesadaran compos mentis;
mood eutimik, normoafek, serasi antara mood dan afek; bentuk pikiran realistik, arus
pikir koheren, pada kesadaran dan kognitif baik; daya nilai realita baik; tilikan derajat
2; taraf kepercayaan dapat dipercaya. Tidak ada riwayat medik yang berhubungan
dengan keluhan pasien, riwayat merokok diakui, riwayat konsumsi alkohol diakui,
penggunaan obat terlarang diakui, tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga
korban dan riwayat kehidupan pribadi dalam batas normal.
V. Formulasi Diagnostis
A. Diagnosis Axis I
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan, tidak
ditemukan gangguan sistemik atau otak seperti riwayat trauma kepala, riwayat kejang,
meningitis, dll. Selain itu tidak didapatkan gambaran utama dari (F00-F09) yaitu tidak
ada gangguan fungsi kognitif dan gangguan sensorium.
Berdasarkan anamnesis terdapat riwayat penggunaan alkohol, penggunaan zat
psikoaktif lain yang menyebabkan ketergantungan, psikotik, penggunaan yang
merugikan, dll diakui. Pada saat sebelum pasien dibawa ke RSJD pasien mengaku
mengkonsumsi sabu-sabu dan minuman beralkohol sehingga bisa dimasukan kedalam
F19.9 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan zat multipel dan penggunaan
zat psikoaktif lainya dan gangguan mental dan prilaku YTT.
B. Diagnosis Axis II
 Dari autoanamnesis dan aloanamnesis tidak ada tanda bahwa pasien memiliki
salah satu dari beberapa jenis gangguan kepribadian (F60-F69). Pasien lulus SMP,
dapat membaca atau menulis dan dapat berkomunikasi serta berbahasa layaknya
orang di sekitarnya, sehingga retardasi mental dapat disingkirkan (F70-F79).
C. Diagnosis Axis III
Bedasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
D. Diagnosis Axis IV
Masalah dengan lingkungan sosial dan pekerjaan.
E. Diagnosis Axis V
GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VI. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F19.9 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan zat multipel
dan penggunaan zat psikoaktif lainya dan gangguan mental dan prilaku YTT.
 Axis II : Tidak ada diagnosis
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah dengan lingkungan sosial dan pekerjaan
 Axis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VII. Diagnosis Banding
 F10 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan alkohol
 F15 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk
kafein
VIII. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol 2x2 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Mengurangi penggunaan napza bertahap sampai abstinensia total
b. Mengurangi frekwensi dan keparahan relaps
c. Perbaikan dalam fungsi psikologi dan penyesiaoan fungsi sosial dalam
masyarakat
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien
 b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan
pasien
IX. Prognosis
 Qua ad Vitam : Dubia ad bonam
 Qua ad sanam : Dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam