CLINICAL PATHWAY

DEMAM TIFOID DENGAN MUAL MUNTAH

DISUSUN

REYZA

091001089

DOKTER PEMBIMBING: dr NAMSO SARAGIH, Sp.PD

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

2013
 DOKUMEN TYPHOID FEVER

Dokumen kasus Typhoid Fever

RSUD Dr.Djasamen Saragih

Pematang Siantar

1. STANDART PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnose

DEFINITIF
1.Demam bertahap >5 hari.
Tidak ada infeksi local
2.Ada gangguan Gastrointestinal
3. ada gangguan kesadaran
4.Thyphoid tounge (+)
5. Spleenomegali
6. Hepatomegali
7. Leukopenia relative,kadang-
kadang leukositosis
8. Malaria (-), ISK (-)
9. Widal >1/320
Strength of Diagnosis
PROBABLE
1. demam bertahap > 5 hari, tidak
ada tanda infeksi
2. Ada gangguan Gastrointestinal
3. Ada gangguan kesadaran
4. Thyphoid Tounge (+)
5.leukopenia relative,kadang-
kadang leukositosis
POSSIBLE
1. demam bertahap > 5 hari,
tidak ada tanda infeksi
2.Ada gangguan Gastrointestinal
3. Thyphoid Tounge (+)
4.leukopenia relative,kadang-
kadang leukositosis

Keterangan
1 Demam bertahap, dimulai dengan subfebril pada sore / malam hari semakinhari semakin tinggi dan
semakin meningkat,akhirnya demam sepanjang hari.
2 Tanda infeksi local maaksudnya ialah adanya tanda lokalsebagai penyebab infeksi misalnya
carbunkel,selulitis, OMA, tonsil abses,abses di tempat tertentu
3 Gangguan gastrointestinal berupa salah satu dari : mual /muntah, obstipasi atau mencret
4 Gangguan kesadaran berupa delirium atau apatis.
5 Thyphoid toungue adalah lidah yang tepinya merah dan punggungnya kotor dan kalau disuruh
dijulurkan,dijulurkannya dengan ragu-ragu
6 Spleenomegali dengan pemeriksaan fisik
7 Hepatomegali dengan pemeriksaan fiisk
8 Leukopenia relative, kadang-kadang leukositosis
9 Malaria ( - ) pada pemeriksaan darah slide tipis
10 ISK (-) berupa leukosit sediment urine < 5/lbp
II.Difrensial Diagnosa

1 Demam Thyphoid 3 Malaria

2 TBC 4 ISK

III.Pemeriksaan Penunjang

no Jenis Pemeriksaan Keperluan

1 Darah, Urin, Feses Hb, HT, Leukosit, Trombosit ; ISK
(untuk menyingkirkan DD ISK )
2 Widal Test Untuk memperkuat diagnose tifoid
3 USG Untuk melihat adanya pembesaran hati
dan limfa dan Untuk menentukan
kemungkinan penyebab dari mual
muntah / untuk mencari keadaan bagian
dari saluran cerna (apakah ada yang
luka,daging tumbuh/kelainan bentuk
saluran cerna
4 Malaria Darah Tepi Untuk Menyingkirkan DD Malaria
5 Foto Thoraks Untuk menyingkirkan DD TBC

IV.Indikasi Perawatan. (DRG)

NO Diagnosa Kompetensi
1 Demam tifoid dengan mual muntah GP 4
2 Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau makan GP 3A
3 Demam tifoid dengan hematokezia GP 4

V.Length of Stay ( LOS )

NO DRG LOS
1 Demam tifoid dengan mual muntah 7 hari
2 Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau makan 13 hari
3 Demam tifoid dengan hematokezia 7 hari
VI.Luaran

NO DRG
1 Demam tifoid dengan mual muntah
2 Demam tifoid dengan gangguan
kesadaran, tidak mau makan
3 Demam tifoid dengan hematokezia
DRG
Bebas demam 3 hari, kondisi baik, mual (-)
muntah (- )
Bebas demam 3 hari, kondisi baik, makan
dengan baik
Bebas demam 3 hari, kondisi baik, makan
dengan baik, yakin hematokezia tidak ada

VII.Alur pulang

NO DRG Alur Pulang

1 Demam tifoid dengan mual muntah Ke poliklinik
2 Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak Ke internis atau neurologis
mau makan
3 Demam tifoid dengan hematokezia Ke poliklinik
 2.CLINICAL PATHWAY

Anamnesa Pribadi

Nama Rajasman Siregar Umur 25 Tahun

Alamat Jl.Panyabungan Jenis Kelamin Laki - Laki
no.46 P.Siantar
Tanggal Masuk 10 April 2013 Dokter dr. Namso Saragih Sp.PD
Tanggal Keluar 17 April 2013 LOS 7 Hari

Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Demam

Telaah Demam dialami Os sejak 7 hari yang lalu, demam terutama pada sore
hari, semakin lama datangnya semakin awal dan berakhirnya semakin
larut ( panjang ), sehingga setelah beberapa hari demamnya sepanjang
hari
Keluhan Os juga mengalami mual dan muntah.
Tambahan Mual dan muntah sudah dialami Os 3 hari yang lalu. Isi muntahan apa
yang dimakan, kira-kira sbanyak 2 gelas kecil. Os makan tidak
sebanyak biasanya. Os tampak lemas. Os sudah 3 hari tidak BAB,
mencret (-). Buang angin biasa, batuk tidak ada, kejang tidak ada. Os
tidak melakukan perjalanan ke daerah endemis malaria. Os tinggal di
tempat dimana pembuangan kotoran kurang baik, dan menurut Os
orang kampungnya banyak yang menderita demam tifus.
RPT Tidak jelas
RPO Tidak jelas
Pemeriksaan Klinis

Status presen Compos mentis, TD:110/70 mmhg,HR:68x/i ,RR 24x/I , T:38,5 ‘C

Kepala Mata : sedikit cekung, anemis (-), Ikterus (-)
Mulut : Bibir sedikit pecah
Lidah : Tepi Hiperemis, punggung lidah kotor, nafas berbau
Tonsil : Baik, Hiperemis (-)
Leher Tidak ada kelainan, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Dada Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi :SP: vesikuler
ST: (-)
Perut Inspeksi : simetris
Palpasi : turgor berkurang, nyeri tekan (+) epigastrium, hati teraba 1
jari BAC, limfa teraba 2 jari BAC, tidak ada teraba massa pada perut.
Tidak ada nyeri tekan yang signifikan.
Perkusi : tympani
Auskultasi :peristaltik (+) normal
Kelamin Tidak ada kelainan
Ektremitas Turgor menurun
RT / Lain-lain Tidak dilakukan pemeriksaan

Differensial Diagnosa

1 Demam Tifoid 3 Malaria

2 TBC 4 ISK
 ICD : DEMAM TIFOID DENGAN MUAL MUNTAH

Indikasi Opname Thypoid Fever Dengan Mual Muntah

Luaran Diagnosa tegak, 3 hari bebas demam, kondisi baik, mual(-) muntah (-)
Expected LOS 7 Hari
Nama Rajasman Siregar Tgl Masuk 10 April 2013
DRG Demam Tifoid Dengan Tgl Keluar 17 April 2013
Mual Muntah

TRIAGE / POLI INTERNIS

Keterangan
Diet MI Rendah Serat
Aktifitas Bed Rest
Penjajagan Darut,urine, feces, malaria tes Hal ini dilakukan di
darah,widal test, USG, foto Thorax triage atau dilakukan
apa yang bisa dikerjakan
di UGD, tergantung
kerja fasilitas kerja RS
Terapi Penunjang IVFD RL 60 gtt/i Terapi cairan untuk
Inj. Ranitidine 1 amp / 8 jam (I.V) rehidrasi sesuai dengan
Inj. Metoclopramide HCL 1 amp / kondisi dehidrasi
8 Jam
Paracetamol 3 x 1
Vitamin B6 3 dd 1
Terapi Inj. Ceftriaxone 1g / 12 jam ( CMDT 2006;1426 )
Penilaian klinis Hidrasi Urine >60cc/jam
Kalau <60cc / jam s/d
12 jam :cek ureum
kreatinin :variance
Symptom control Demam, mual, muntah
Konsul Internist atau GP Sesuai dengan kebijakan
RS
Discharge Planning Sesuai dengan kebijakan RSUD Djasamen Saragih,pasien
akan dirawat oleh internis
Intermediate Outcomes Demam menurun Demam menurun
Mual berkurang Hidrasi teratasi
Muntah berkurang
Urine banyak ( 1200 cc/24 jam )
BAB +
Transport ke Ruangan

NO Perihal Keterangan
1 Model Transportasi Pakai bed
Pengantar 2 orang perawat
Oksigen Pakai 02 2L/menit
2 Serah terima Infuse yang sudah masuk 4,5 liter /4500 cc
OBAT: IVDF RL 60gtt/i
Inj. Cefrtiaxone 1g/12jam
Inj. Ranitidine 1 Amp/8 jam (I.V)
Inj. Metoclopramide HCL 1 Amp/8 jam
Paracetamol 3 x 1
Vitamin B6 3 dd 1

Pemeriksaan yang sudah diambil :

Darut,urine,Feces,Malaria tes darah,Widal
test,USG,Foto Thorax

TUJUAN PERAWATAN

Prinsip perawatan yang mau 1 Mual dan Muntah teratasi dengan baik,pasien makan
dicapai dengan enak
2 Menghilangkan symptom demam
3 Memastikan bahwa demam tifoid sudah diobati dengan
baik, tidak akan demam lagi kalau sudah dipulangkan
4 Menilai tidak ada komplikasi dan penyakit bersamaan
yang timbul atau terjadinya bersamaan
Alur pulang ke Poliklinik penyakit dalam apabila ada keluhan sesudah
dipulangkan
keterangan 1. Penyakit tifoid sebenarnya kalau sudah sembuh tidak
diperlukan lagi control karena dapat sembuh sempurna
2. Kalau dalam perawatan ada hal hal yang tidak seperti
teori atau ada penyakit bersamaan, maka dikeluarkan
dari pathway
 Mual muntah masi ada
 Ada penyakit yang bersamaan
 Ada komplikasi dari demam tifoid
 Kondisi memburuk
 Hal hal lain secara teknis medis
PERAWATAN HARI SELANJUTNYA
PERIHAL HARI II HARI III HARI IV
VITAL SIGN Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis
TD :110/70mmhg TD :120/70mmhg TD :120/80mmhg
HR:68x/i HR:68x/i HR:80x/i
RR :22x/i RR :22x/i RR :23x/i
T:38,5 ‘C T:37,3 ‘C T:36,8 ‘C
DIET M II rendah serat M II rendah serat M II rendah serat
AKTIVITAS Bedrest Bedrest Bedrest
HASIL Darah rutin: USG:Hepatosplenomegali Fhoto thorax:tidak
PENJAJAGAN HB :17,1 g% ringan ada kelainan
AL :7400
HT:40,7%
LED:14mm/jam

Widal test
Titer O :1/320
Titer H :1/320
TERAPI IVFD RL 20gtt/i IVFD RL 20gtt/i IVFD RL 20gtt/i
PENUNJANG Inj.Ranitidine 1 Inj.Ranitidine 1 amp/8jam Inj.Ranitidine 1
amp/8jam Inj.metoclopramide HCL amp/8jam
Inj.metoclopramide 1 amp/8jam Inj.metoclopramide
HCL 1 amp/8jam Paracetamol 500mg 3x1 HCL 1 amp/8jam
Paracetamol 500mg Vitamin B6 3 dd 1 Paracetamol 500mg
3x1 3x1
Vitamin B6 3 dd 1 Vitamin B6 3 dd 1
TERAPI Inj. Ceftriaxone 1g/12jam
TARGET Hidrasi dapat Hidrasi baik,demam Hidrasi,demam
ditangani,demam menurun,mual(-) menurun,mual(-)
menurun,mual(-) muntah(-) muntah(-)
muntah(-)
EVALUASI Kesadaran baik Kesadaran baik Kesadaran baik
KELUHAN
CONSULT Internis atau GP Internis atau GP Internis atau GP
EVALUASI PD Demam,mual(-) Demam,mual(- Demam,mual(-)
Muntah(-) ),muntah(-),dinding Muntah(-)
perut lemas tidak ada
nyeri tekan
DISCHARGE 1. Pasien sudah jelas menderita demam tifoid
PLANNING 2. Pemantauan proses penyembuhan,diberitahukan pasien jangan
terlalu lasak dahulu
3. Pemeriksaan darah sudah cukup untuk menegakkan diagnosa
PERAWATAN HARI SELANJUTNYA
PERIHAL HARI V HARI VI HARI VII
VITAL SIGN Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis
TD :120/80mmhg TD :120/80mmhg TD :120/80mmhg
HR:74x/i HR:72x/i HR:80x/i
RR :22x/i RR :22x/i RR :23x/i
T:36,6 ‘C T:36,6 ‘C T:35,6 ‘C
DIET M B rendah serat MB MB
AKTIVITAS Bedrest Mobilisasi Mobilisasi
HASIL - - -
PENJAJAGAN
TERAPI IVFD RL 20gtt/i IVFD RL 20gtt/i IVFD RL 20gtt/i
PENUNJANG Inj.Ranitidine 1 Inj.Ranitidine 1 Inj.Ranitidine 1
amp/8jam amp/8jam amp/8jam
Inj.metoclopramide Paracetamol 500mg Paracetamol 500mg
HCL 1 amp/8jam 3x1 3x1
Paracetamol 500mg Vitamin B6 3 dd 1 Vitamin B6 3 dd 1
3x1
Vitamin B6 3 dd 1
TERAPI Inj. Ceftriaxone 1g/12jam
TARGET Hidrasi dapat Hidrasi baik,demam Hidrasi,demam
ditangani,demam menurun,mual menurun,mual
menurun,mual membaik membaik membaik
muntah(-) muntah(-) muntah(-)
EVALUASI Kesadaran baik Kesadaran baik BAB Kesadaran baik,BAB
KELUHAN (+) (+)
CONSULT Internis atau GP
EVALUASI PD Demam,mual(-) Demam,mual(- Demam,mual(-)
Muntah(-) ),muntah(-),dinding Muntah(-)perut
perut lemas tidak ada lemas tidak ada nyeri
nyeri tekan tekan
DISCHARGE 1. Pemantauan proses penyembuhan,pasien sudah boleh duduk
PLANNING 2. Harus banyak makan dan menghindari makanan pengawet
3. Perihara kesehatan diri
4. Jagalah kebersihan makanan dan jangan mekan desembarang
tempat
5. Pasien diperbolehkan pulang dan jika ada masalah harap control
kembali
6. Obat yang diberikan harap diminum sampai habis unruk
mencegah demam timbul kembali.