ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Tn.

S
DENGAN MASALAH UTAMA HIPERTENSI PADA Ny. S
DI BR JAYAKERTA DESA KETEWEL SUKAWATI GIANYAR
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Pengkajian Keluarga

I. Data Umum

1. Nama kepala keluarga (KK) :

2. Usia :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

6. Komposisi keluarga :

Status Imunisasi
No Nama JK Hub Umur Pend Polio DPT Hepatitis Ket
BCG Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
 Genogram

7. Tipe keluarga

…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
8. Suku dan Bangsa
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
9. Agama

…………………………………………………………………………………
10. Status sosial ekonomi keluarga

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
11. Aktifitas rekrasi keluarga

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

12. Tahap perkembangan saat ini

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

…………………………………………………………………………………
14. Riwayat keluarga inti
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
15. Riwayat keluarga sebelumnya
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah
 17. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
18. Mobilitas geografis keluarga
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

19. Perkumpulan keluarga+interaksi denga masyaraka

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
20. Sistem pendukung keluarga
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

IV. Struktur keluarga

21. Pola komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
22. Struktur kekuatan keluarga
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
23. Struktur peran (formal & informal)
Formal
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………….
 Informal
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
24. Nilai & norma keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
V. Fungsi keluarga
25. Keluarga afektif
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
26. Fungsi sosial
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
27. Fungsi perawatan keluarga
Kemampuan kel mengenal masalah
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kemampuan keluarga mengambil keputusan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kemampuan keluarga merawat anggota yang sakit

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kemampuan keluarga dalam memelihara lingkungan yang sehat

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kemampuan keluarga mengunakan fasilitas kesehatan
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

28.Fungsi reproduksi
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
29.Fungsi ekonomi
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
VI. Stres dan Koping Keluarga
30. Stresor jangka pendek dan panjang
Pendek :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Panjang :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
31. Kemampuan keluarga dalam merespon terhadap situasi dan stresor
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
32. Strategi koping yang digunakan
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
33. Strategi adaptasi disfungsional
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
VII. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
fisik
Tekanan
darah
Nadi
Suhu
RR
BB

Kepala
Rambut
Kulit
Mata

Hidung
Mulut &
tenggorokan
Telinga
Leher
Dada
Perut
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas

Eliminasi

VIII. Harapan Keluarga

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
B. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Penyebab

 C. Diagnosa Keperawatan

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Prioritas Masalah

Skoring Data

1.
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat masalah. Skala :

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah.
Skala :

3. Potensial masalah
untuk dicegah
Skala :

4. Menonjolnya
masalah.
Skala :

Jumlah skor = 3 2/3

 2..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat masalah.
Skala : aktual

2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah.
Skala :

3. Potensial masalah
untuk dicegah
Skala :

4. Menonjolnya
masalah.
Skala :

Jumlah skor =

3.
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1. Sifat masalah.
Skala :

2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah.
Skala :

3. Potensial masalah
untuk dicegah
Skala :

4. Menonjolnya
masalah.
Skala :

Jumlah skor =

Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :

1. …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….....................

3. …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………............
D. Rencana Keperawatan

Tujuan Tujuan Kriteria Hasil/Evaluasi

Diagnosa
No Umum/jangka Khusus/jangka Intervensi
Keperawatan Kriteria Standart
panjang pendek
1

-
E. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Respons Keluarga
F. EVALUASI

No Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan