CASE REPORT

CLOSE FRACTURE 1/3 DISTAL RADIUS DEXTRA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing :
dr. Siswarni, Sp.KFR

Disusun Oleh :

Najmarani Devi Firdaus J510185030

Intan Kusuma Dewi J500185036
Irma Yulida J510185071

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN

REHABILITASI
RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
 Nama : Ny. N
Umur : 63 tahun
Alamat : Ceperan, RT 01/07, Jendi, Selo
Pekerjaan : Petani
No. RM : 322xxx
Tanggal Pemeriksaan : 6 September 2018

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama: Nyeri pergelangan tangan kanan dan
lutut kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RS. Orthopedi Prof. Dr. Soeharso di antar
oleh pihak rumah sakit PKU Wonogiri. Pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas pada hari Rabu tanggal 5 September 2018, pasien ditabrak oleh
sepeda motor saat mengendarai sepeda onthel. Saat kecelakaan pasien lupa
posisinya saat awal jatuh, pasien mengatakan saat jatuh pasien sudah
dalam posisi terlentang. Pasien masih dalam keadaan sadar saat dibawa ke
rumah sakit. Pergelangan tangan kanan dan lutut kiri terasa nyeri. Tangan
kanan masih bisa di angkat namun terbatas, sedangkan kaki kiri sulit
digerakkan. Pasien di operasi di RSO pada hari Rabu sekitar jam 8 pagi
tanggal 5 September 2018. Pasca Operasi, pergelangan tangan kanan dan
lutut kiri masih terasa nyeri. Kemudian pasien mengeluhkan sedikit perih
pada luka sobek pada dagu dan sela-sela ibu jari dan jari telunjuk tangan
kanan. Nyeri pada tangan dan kaki dirasakan memberat ketika tangan dan
kaki di angkat. tetapi tidak membaik saat istirahat dan sering nyeri di
malam hari ketika obat yang di infus habis sehingga mengganggu waktu
tidur pasien. Pasien merasa jari tangan kanannya khususnya jempol sedikit
bengkak karena gerakannya masih terbatas. Pasien dapat duduk jika
dibantu duduk. Pasien masih sedikit lemas setelah operasi. Pasien bekerja
sebagai petani. Pasien tinggal bersama anaknya di rumah. Pasien mengaku
selama ini sehat-sehat saja dan tidak pernah memiliki penyakit serius dan
 minum obat rutin. Saat ini pasien belum bisa merawat dirinya sendiri
seperti mandi dan makan, sehingga perlu bantuan orang lain.
C. Status Fungsional
1. Mobilitas : Terganggu
2. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
3. Kognitif : Baik
4. Komunikasi : Baik
D. Riwayat Psikososial
1. Dukungan keluarga : Baik
2. Status lingkungan : Baik
3. Riwayat pekerjaan dan pendidikan : Baik
4. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
E. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat hipertensi :
disangkal
2. Riwayat DM :
disangkal
3. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
4. Riwayat asma :
disangkal
5. Riwayat mondok di
Rumah Sakit :
disangkal
F. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat penyakit jantung : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien merupakan seorang petani yang sehari-hari ke sawah menggunakan
sepeda onthel. Suaminya sudah meninggal, sehingga pasien bertani untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien memiliki 4 orang anak yang
sudah menikah semua. Saat ini pasien tinggal bersama dengan anak
pertama dan ketiga.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Baik
B. Kesadaran : Compos Mentis, kontak mata dan perhatian
baik
C. Tanda Vital
1. Tekanan darah : 130/80 mmHg
2. Nadi : 84x / menit
3. Frekuensi nafas : 20x / menit
4. Suhu : 36,5oC
D. VAS :8
E. Tinggi Badan : 160 cm
F. Berat Badan : 55 Kg

IV. STATUS INTERNUS

A. Kepala : normocephal, simetris, deformitas (-), terdapat bekas luka robek
pada dagu yang sudah dijahit dan ditutup dengan kasa steril .
B. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat,
isokor, RC (+/+)
C. THT : deformitas telinga (-), deviasi hidung (-), deformitas palatum (-)
D. Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada papil lidah atrofi
E. Leher : deformitas (-), pembesaran KGB (-)
F. Kulit : anemis (-), sianosis (-)
G. Thorax :
1. Pulmo :
a. Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi (-/-)
b. Palpasi : fremitus kanan = kiri
c. Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
d. Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

2. Jantung :
a. Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra
c. Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
 d. Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) , gallop (-)

3. Abdomen :
- Inspeksi : Datar, venektasi (-)
- Auskultasi : Bising usus normal
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan
(-), massa (-)
- Vegetatif : Pasien belum BAB sejak hari
kecelakaan hingga 6 September dan BAK dalam
batas normal

V. SISTEM NEUROMUSKULOSKELETAL
Postur : Dapat duduk dengan bantuan, tidak bisa berdiri
Gait : Tidak bisa berjalan
Nervi cranialis : Dalam batas normal
Status lokalis regio antebrachii dextra
L : Tangan kanan di fiksasi dengan elastic bandage pasca ORIF radius,
mulai dari lengan atas hingga melewati pergelangan tangan dan telapak
tangan, edema (+) pada ibu jari, deformitas (+)
F : Nyeri tekan (+), sensibilitas (+)
M : Nyeri gerak (+), ROM terbatas
 Motorik :

Superior Inferior

Gerak +/Sangat terbatas

Terbatas/+

Tonus Lemah/Normal Normal/Lemah

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Refleks Fisiologis +/+ +/sulit dievaluasi

Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Hoffman (-/-)
Refleks Patologis Oppenheim (-/-)
Tromner (-/-)
Gordon (-/-)
Schaefer (-/-)

Sensibilitas Menurun/Normal Normal/Menurun

Proprioseptik Menurun/Normal Normal/Menurun
Vegetatif Baik

Range of Motion
 ROM Pasif ROM Aktif
Ektremitas Superior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-145˚ 0-165º 0 0-165º
Ektensi 0-50˚ 0-60º 0 0-60º

Shoulder Abduksi 0-160˚ 0-170º 0 0-170º

Eksorotasi 0-90˚ 0-100˚ 0 0-100˚

Endorotasi 0-90˚ 0-100˚ 0 0-100˚

Fleksi 0-140° 0-140º 0 0-140º

Ekstensi 0° 0º 0° 0º
Elbow
Pronasi 0-75° 0-75° 0 0-75°

Supinasi 0-80° 0-80° 0 0-80°

Fleksi 0-80º 0-80 º 0 0-80 º

Ektensi 0-70º 0-70 º 0 0-70 º

Wrist Radial deviasi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º

Ulnar deviasi 0-35º 0-35º 0-25º 0-35º

Pronasi 0-75º 0-75º 0 0-75º

Supinasi 0-80º 0-80º 0 0-80º

IP Joint
0-80º 0-30º 0 0-30º
flexion
IP Joint
0-20º 0-5 º 0 0-5 º
extension
Thumb MP Joint
0-55º 0-10 º 0 0-90 º
flexion
MP Joint
0-5º 0-5º 0 0-10 º
extension
MP Joint
0-90º 10-45º 0 10-30º
flexion
MP Joint
0-45º 0-45º 0 0-5 º
Fingers hiperekstensi
PIP Fleksi 0-45º 0-100º 0 60-90º

DIP Fleksi 0-50º 0-80º 0 0-45º

Manual Muscle Testing

Ekstremitas Superior Dextra Sinistra

Shoulder Fleksor - 5

Ekstensor - 5

Abduksi - 5

Adduksi - 5

Eksorotasi - 5

Endorotasi - 5

Elbow Fleksor - 5

Ekstensor - 5

Wrist Fleksor - 5

Ekstensor - 5

Activity Barthel score Score

Feeding
0 = unable 0
5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll,
atau membutuhkan modifikasi diet
10 = independen
Bathing
0 = dependen 0
5 = independen (atau menggunakan shower)

Grooming
0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 0
5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
Dressing
0 = dependen 0
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
sebagian pekerjaan sendiri
10 = independen (termasuk mengancingkan resleting,
menalikan pita, dll.

Bowel
0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 10
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Bladder
0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu 10
menangani sendiri
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Toilet use
0 = dependen 0
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
10 = independen (on and off, dressing)
Transfer
0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 5
5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik),
dapat duduk
10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 = independen
Mobility
0 = immobile atau < 50 yard 0
5 = wheelchair independen, > 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau
fisik) > 50 yard
15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu
apapun, tongkat) > 50 yard
Stairs
0 = unable 0
5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
10 = independen
Total (0-100) 25
(very
dependen)

UKURAN ATROFI

Kanan Kiri
Lengan atas - -
Lengan bawah - -
Ibu jari - -
Telunjuk - -
Jari tengah - -
Jari manis - -
Kelingking - -

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Radiologis
 B. Pemeriksaan Laboratorium
Nama Test Hasil Unit Nilai
Rujukan
HEMATOLOGI
Hb 12.0 g/dL 11.5-15
Ht 36 % 37-47
Leu 19.300 /uL 4.000-10.000
Eritrosit 4.1 Juta/uL 3.50-5.50
Trombosit 306.000 /uL 150.000-
Gol Darah B 500.000
HEMOSTASIS
PT 15.1 detik 10-14
APTT 28.8 detik 16-36
IMUNOSEROLOGI NEGATIF Negatif
HbsAg
KIMIA KLINIK
Glucosa darah Sewaktu 112 mg/dL <120
Ureum 45 mg/dL 13-43
Cr 0.78 mg/dL 0.8-11
SGOT 35 U/L 6-31
SGPT 26 U/L 4-31

VII. DIAGNOSIS
C. DIAGNOSIS KLINIS
- Close Fracture 1/3 Distal os. Radius Dextra
- Avulsi PCL knee Sinistra
D. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
1. Impairment
- Stiffness wrist dextra e.c. close fracture 1/3 distal os. Radius
dextra
- Stiffness leg sinistra e.c. PCL knee sinistra
2. Disability
- ROM ekstremitas superior dextra terbatas karena nyeri dan
kaku
- ROM ekstremitas inferior sinistra terbatas karena nyeri dan
kaku
3. Handicap
- Pasien mengalami gangguan melakukan pekerjaan sehari-hari
yakni bertani
VIII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK
- Mobilisasi : pasien tidak dapat berjalan
- ADL : untuk makan, perawatan diri, dan berpakaian
membutuhkan bantuan
- Komunikasi : tidak ada gangguan
- Psikologis : tidak ada gangguan
- Sosial ekonomi : menengah ke bawah

IX. GOAL REHABILITASI MEDIK

E. Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri
- Memperluas ROM
- Memperbaiki kekuatan
- Meningkatkan mobilitas
- Mencegah komplikasi dan perburukan
F. Jangka Panjang
- Mempersiapkan pasien agar dapat berpatisipasi kembali dalam
kegiatan di lingkungan rumahnya
- Membantu pasien mencapai integrasi sosial

X. TERAPI
G. Farmakologi
- Mecobalamin 500mg/12jam
- Glucosamin 500mg/12jam
- Potasium diclofenac 500mg/24jam
H. Non Farmakologi
- Rehabilitas Medik

XI. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

I. Fisioterapi
1. ROM exercise pada extremitas superior dextra (shoulder:
flexion, extension, endorotation, exorotation, abduction,
adduction; elbow: flexion, extension; wrist: flexion, extension,
radial deviation, ulnar deviation; thumb: extension, flexion,
rotation, abduction, pinching; fingers: flexion and extension)
2. TENS
3. Infrared
4. Strengthening excercise (isometrik): extremitas superior dextra
J. Terapi Okupasi
1. Activity Daily Living (ADL)
 K. Sosial Medik
1. Memberi motivasi, dorongan semangat pada pasien untuk
menjalani terapi dengan baik agar pasien dapat segera pulih
2. Memberikan pengertian kepada keluarga untuk selalu
memberikan dukungan kepada pasien agar pasien merasa
nyaman.
3. Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga untuk
melakukan home program, mentaati nasehat dokter serta
melakukan kontrol secara rutin dan teratur.

XII. EDUKASI
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
pasien, faktor resiko, serta terapi dan komplikasinya.
- Menyarankan untuk rutin kontrol ke rumah sakit untuk perawatan
- Memotivasi keluarga untuk memberikan support mental, dan
memberikan suasana yang aman dan nyaman bagi penderita
- Menganjurkan untuk mengurangi adanya pembebanan pada bagian
yang sakit
- Menngajurkan untuk tetap dilakukan latihan rutin penggunaan otot
yang kaku pada kegiatan sehari-hari
- Mengajarkan untuk mengompres bagian yang nyeri dengan es bila
intensitas diiringi frekuensi nyeri semakin meningkat

XIII. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad malam
- Ad fungsionam : dubia ad malam