UROSEPSIS

1. 1 Definisi

Urosepsis adalah sepsis yang disebabkan oleh mikrobakteria yang berasal

dari saluran urogenitalia. Bakteri lebih mudah masuk ke dalam peredaran darah
terutama jika pasien mengalami penurunan sistem kekebalan tubuh, diantaranya
adalah pasien diabetes melitus, usia tua, pasien yang menderita penyakit
keganasan dan pasien yang menderita gangguan imunitas tubuh yang lain.

1.2 Etiologi

Bakteri yang beredar di dalam darah mengeluarkan endotoksin yang dapat

memacu rangkaian septic cascade. Kedaan ini menimbulkan sindroma respon
inflamasi sistemik atau systemic inflamation respone syndrome.

American College of Chest Phiscians and thee Society of Critical Care

Medicine memberikan batasan tentang sepsis dan syok septik. Sirs merupakan
respon tubuh terhadap inflamasi sistemik yang disebabkan oleh berbagai macam
kelainan, antara lain :

1. Infeksi

2. Trauma

3. Syok karena perdarahan

4. Luka Bakar

5. Kerusakan jaringan

6. Iskemia akibat multi trauma

7. Pakreatitis

Sedangkan infeksi disebabkan oleh :

1. Bakteria

2. Fungi

3. Parasit

4. Virus

5. Mikroorganisme lain.

Kuman penyebab sepsis paling sering adalah bakteri gram negatif yang
hidup komensal di saluran cerna, yaitu kurang lebih 30 – 80%, sedangkan kuman
gram positif merupakan penyebab 5 – 24% sepsis. E Coli adalah kuman yang
paling sering menyebabkan sepsis, kemudian disusul Klebsiella, Enterobakter,
Serratia, dan Pseudomonas spp.Proteus, Citrobacter, dan bakteri – bakteri lain
lebih jarang menyebabkan sepsis. Kuman yang paling virulen adalah
Pseudomonas serta Klebsiella, dan dalam hal ini Pseudomonas sering kali
menunjukkan resistensi terhadap berbagai antibiotika.

Keadaan Kriteria
SIRS Terdapat paling sedikit dua dari
beberapa kriteria dibawah ini :
 Suhu tubuh >380 C atau <360C
 Denyut nadi >90
 Frekuensi nafas >20 atau
PaCO2 <32
 Leukosit darah >12000 atau
<4000 atau >10% bentuk
leukosit muda.
Sepsis SIRS dengan tanda – tanda infeksi
Sepsis Berat Sepsis serta dengan hipotensi (sistole
<90 mmHg), atau terdapat disfungsi
organ, atau hipoperfusi (terdapatnya
salah satu dari keadaan ini: hipoksemi,
peningkatan asam laktat, atau oliguri)
Syok Septik Sepsis disertai dengan hipotensi dan
hipoperfusi.

Urosepsis timbul karena adanya obstruksi saluran kemih sehingga

kemampuan urine untuk mengeliminasi kuman dari saluran kemih menjadi
terganggu. Keadaan ini menyebabkan kuman dengan mudah berbiak di dalam
saluran kemih, menembus mukosa saluran kemih, dan masuk ke dalam sirkulasi
darah, sehingga menyebabkan bakteriemia. Kelainan urologi yang sering
menimbulkan urosepsis adalah batu saluran kemih, hiperplasia prostat, dan
keganasan saluran kemih yang menyebabkan timbulnya hidronefrosis dan bahkan
pielonefrosis.

1.3 Epidemiologi

Penelitian epidemiologi di berbagai Rumah Sakit di Amerika Serikat

selama kurun waktu antara tahun 1979 – 2000 menunjukkan bahwa insidens
sepsis menunjukkan peningkatan rata – rata 8,7% setiap tahunnya, dengan laki –
laki relatif lebih banyak mengalami sepsis daripada wanita. Namun demikian
angka mortalitas akibat sepsis mengalami penurunan dari 27,8% pada periode
sebelum tahun 1987 menjadi 17,9% pada periode setelah itu.
 Keadaan tersebut disebabkan meningkatnya sistem pelayanan dan fasilitas
yang lebih baik di negara itu. Sebagian besar kematian disebabkan karena
disfungsi organ multipel. Dikatakan bahwa jika tidak disertai dengan komplikasi
disfungsi organ, hanya 15% pasien sepsis yang meninggal, sedangkan jika diikuti
dengan disfungsi organ multipel, angka kematian meningkat menjadi 70%.

1.4 Patofisiologi

Di dalam peredaran darah, bakteri gram negatif menghasilkan endotoksin,

yaitu komponen lipopolisakarida yang terdapat pada lapisan sebelah luar bakteri.
Lipopolisakarida ini terdiri atas komponen lipid A yang menyebabkan:

1. Aktivasi sel – sel makrofag atau monosit sehingga menghasilkan beberapa

sitokin, antara lain: tumor necrosis factor alpha (TNF-α), dan interleukin 1 (IL-1).
Sitokin inilah yang akan memacu reaksi berantai yang akhirnya dapat
menimbulkan sepsis berat, syok sepsis, dan akhirnya menimbulkan disfungsi
multiorgan atau multi-organs dysfunction syndrome (MODS).

2. Rangsangan terhadap sistem komplemen C3a dan C5a menyebabkan terjadinya

agregasi trombosit dan produksi radikal bebas, serta mengaktifkan faktor – faktor
koagulasi.

3. Perubahan dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan oksigen.

Karena terdapatnya resistensi sel terhadap insulin maka glukosa dalam darah
tidak dapat masuk ke dalam jaringan sehingga untuk memenuhi kebutuhan sel
akan glukosa, terjadi proses glukoneogenesis yang bahannya berasal dari asam
lemak dan asam amino yang dihasilkan dari katabolisme lemak berupa lipolisis
dan katabolisme protein.

1.5 Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang disampaikan pasien urosepsis tergantung pada kelainan

organ urogenitalia yang menjadi sumber infeksi dan sampai seberapa jauh proses
sepsis telah berlangsung. Gambaran klinis yang didapatkan antara lain demam,
menggigil, hipotensi, takikardi, dan takipneu yang sebelumnya didahului oleh
gejala kelainan pada saluran kemih antara lain sistitis, pielonefritis, epididimitis,
prostatitis akut, nyeri pinggang, keluhan miksi, pasca kateterisasi uretra, atau
pasca pembedahan pada saluran kemih.

Sepsis yang telah lanjut memberikan gejala atau tanda – tanda berupa
gangguan beberapa fungsi organ tubuh, antara lain gangguan pada fungsi
kardiovaskuler, ginjal, pencernaan, pernafasan, dan susunan saraf pusat.

1. Kardiovaskuler. Perubahan pada sistem hemodinamik dimulai dari fase

presyok, fase syok awal atau warm shock, dan syok lanjut atau cold shock.
Timbulnya syok ini adalah akibat dari menurunnya resistensi arteriole. Hingga
pada fase syok awal pasien masih tampak demam dan curah jantung normal,
tetapi pada syok lanjut tampak pasien dengan keadaan letargi, dingin, dan curah
jantung menurun.

2. Ginjal. Syok yang berkelanjutan akan menimbulkan nekrosis akut pada tubulus
ginjal yang ditandai dengan azotemi, oliguria, hingga anuria. Tampak adanya
gangguan elektrolit dan asidosis metabolik.

3. Pencernaan. Terjadi disfungsi hepar yang ditandai dengan ikterus akibat

kolstasis, peningkatan serum bilirubin sampai 10g/dl dengan 80% berupa bilirubin
direk, dan peningkatan fosfatase alkali. Manifestasi lain pada saluran cerna adalah
perdarahan saluran cerna akibat stress ulcer dan gangguan perfusi pada mukosa
saluran cerna.

4. Pernafasan. Tanda awal dari gangguan pernafasan adalah takipneu, tetapi jika
proses rangkaian sepsis tidak segera diatasi akan menimbulkan distres nafas
sampai terjadi adult respiratory distress syndrom (ARDS).

5. Susunan Saraf Pusat. Perubahan status mental antara lain pasien menjadi
bingung, letargi, dan pada akhirnya menjadi stupor dan koma.

1.6 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis suatu urosepsis harus dibuktikan bahwa

bakteri yang beredar di dalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri yang ada
di dalam saluran kemih (kultur urin).

Di samping itu dilakukan pemeriksaan – pemeriksaan untuk mencari

sumber infeksi, dan akibat dari kelainan – kelainan yang ditimbulkan pada
berbagai organ. Segera dilakukan pemeriksaan yang meliputi laboratorium,
pencitraan dan pemeriksaan penunjang yang lain seperti pada pemeriksaan ISK
complicated.

1.7 Penatalaksanaan

Penanganan urosepsis harus dilakukan secara komprehensif dan ditujukan

terhadap :

1. Penanganan infeksi yang meliputi eradikasi kuman penyebab infeksi

srta menghilangkan sumber infeksi

2. Akibat lanjut dari infeksi, yaitu SIRS, syok septik, atau disfungsi
multiorgan,

3. Toksin atau mediator yang dikeluarkan oleh bakteri.

1.7.1 Penatalaksanaan terhadap Infeksi

Sebelum pemberian antibiotika, terlebih dahulu diambil contoh urin dan

contoh darah untuk pemeriksaan kultur guna mengetahui jenis kuman penyebab
urosepsis, hal ini bermanfaat jika pemberian antibiotika secara empirik tidak
berhasil. Secara empirik diberikan antibiotika yang sensitif terhadap bakteri gram
negatif, yaitu golongan aminoglikosida (gentamisin, tobramisin atau amikasin),
golongan ampisilin (yang dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam),
cefalosporin generasi ketiga, atau golongan floroquinolone.

Pada pemberian aminoglikosida harus diperhatikan keadaan faal ginjal,

karena golongan obat ini bersifat nefrotoksik. Selain itu pada urosepsis tidak
jarang menimbulkan penyulit gagal ginjal, sehingga pemberian aminoglikosida
perlu dilakukan penyesuaian dosis. Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan
cara menurunkan dosis atau memperpanjang interval pemberian obat.

Memperpanjang interval pemberian obat dilakukan sesuai dengan kaidah

delapan (rule of eight) untuk tobramisin dan gentamisin dan kaidah sembilan (rule
of nine) untuk amikasin. Artinya adalah jika kadar kreatinin di dalam serum
adalah 3, maka pemberian gentamisin setiap 8 x 3 = 24 jam sekali, sedangkan jika
diberikan amikasin setiap 9 x 3 = 27 jam sekali dengan dosis penuh. Pemberian
antibiotika dilanjutkan 3 – 4 hari setelah pasien bebas dari panas.

Sumber – sumber infeksi secepatnya dihilangkan, misalnya: pemakaian

kateter uretra harus diganti dengan yang baru atau dilakukan drainase, dan
hidronefrosis yang terinfeksi dilakukan diversi urine atau drainase nanah dengan
nefrostomi.

1.7.2 Terapi Suportif terhadap Penyulit Sepsis

Jenis terapi suportif yang diberikan tergantung pada organ yang

mengalami gangguan serta keadaan klinis pasien. Kematian akibat sepsis biasanya
disebabkan karena kegagalan dalam memberikan terapi suportif terhadap
disfungsi multiorgan. Disfungsi multiorgan yang paling sering menyebabkan
kematian adalah gagal nafas (18%) dan gagal ginjal (15%), sedangkan sisanya
adalah kegagalan pada sistem kardiovaskuler, hematologi, metabolisme, dan
neurologi.

Gangguan Organ Tindakan Spesifik

Hemodinamik Ekspansi cairan dengan kristaloid (RL) 1000 Ml dalam 10
(syok) – 20 menit dengan monitor tekanan vena sentral (CVP).
CVP < 14 cm H2O infus diteruskan dengan dosis
pemeliharaan 20 – 30 tetes/menit. Pemberian obat
vasoaktif (Dopamin) secara titrasi mulai dosis 2-
5µ/kg/menit dengan monitor tekanan darah dan produksi
 urine. Dapat pula diberikan doburtex.
Ginjal Jika rehidrasi cukup tapi produksi urine masih kurang
diberikan manitol i.v 12,5 g dalam 5 menit atau furosemid
240 mg hingga produksi urine 30 – 40 mL/Jam
Hemodialisa jika diperlukan
Gagal Jantung Kalau perlu digitalisasi (olehahli kardiologi)
Paru - paru Setelah pembebasan jalan nafas, dilakukan ventilasi
dengan pemberian oksigen 5 – 3 L/menit, keseimbangan
asam – basa dan elektrolit PaO2 dipertahankan 70 – 90
mmHg dan PaCO2 32 – 40 mmHg
Gangguan Sistem Pemberian Dextran sebanyan 1 – 2 Unit akan
Pembekuan meningkatkan volume intravaskuker dan menurunkan
viskositas darah.
Perlu dipertimbangkan untuk pemberian heparin i.v 1000 –
2000 U/4-6 jam
Keseimbangan asam Koreksi asam basa dan elektrolit.
– basa/elektrolit

1.7.3 Terapi Terhadap Toksin dan Mediator yang Dikeluarkan Oleh Bakteri

Saat ini sedang dikembangkan terapi baru terhadap produk yang

dihasilkan bakteri yang memacu terjadinya rangkaian sepsi. Obat – obatan itu
diantaranya adalah: antiendotoksin berupa antibodi poliklonal dan monoklonal
yang ditujukan IL-1, antagonis reseptor terhadap PAF, dan masih banyak
anatibodi lain yang hingga saat ini masih dalam penelitian.
 DAFTAR PUSTAKA

Purnomo, BB. 2011. Dasar – Dasar Urologi. SMF Urologi/Lab Ilmu Bedah.
RSUD Dr. Saiful Anwar. Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya. Sagung
Seto. Hal: 78 – 84.

Dreger NM, Degener S, Nejad PA, et al. 2015. Urosepsis – Etiology, Diagosis,
and Treatment. Deutches Arzteblatt International. Vol 112. Pp: 837 – 48.

Wagenhelner FME, Pilatz A, Naber KG, et al. 2008. Therapeutic Challenges of

Urosepsis. European Journal of Clinical Investigation Vol. 38. Pp: 45 – 49.