SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Program Studi :

No Telepon/Hp :

Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup:

1. Menetap di lokasi KKN selama pelaksanaan KKN, mulai tanggal …..

Desember 2018 sampai tanggal ….. Januari 2019.
2. Tidak meninggalkan lokasi atau melalui jalan-jalan utama
menggunakan kendaraan sepeda motor selama di lokasi.
3. Mengikuti dan patuh kepada segala peraturan yang ada selama
pelaksanaan KKN.
4. Melaksanakan tanggung jawab sebagai peserta KKN selama
pelaksanaan KKN.

Jika terjadi sesuatu dan lain hal akibat ketidakpatuhan terhadap

pernyataan ini, maka akibat yang ditimbulkan tersebut merupakan di luar
tanggung jawab pihak Institut Teknologi Sumatera.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui, Lampung Selatan, ... Agustus 2018

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

______________________________ _________________________________
NIM