ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

I
POSTNATAL DENGAN SC DI RUANG BOUGENVILE ( NIFAS )
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Di Susun Oleh :

Tri Setyaningsih
Nim : P. 1337420116185

Menyetujui :
1. Pembimbing Akademik :

2. Pembimbing Klinik/CI :

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KELAS KARYAWAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018

1
 ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa : Tri Setyaningsih Tanggal Pengkajian : 9 Juli 2018

NIM : P. 1337420116185 Ruang/ RS : Bougenvile ( nifas )
RSUD Tugurejo
A. Data Umum Klien :
1. Initial Klien :.Ny. I Initial suami : Tn. A
2. Usia : 21 Tahun Usia : 28 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Pekerjaan : Swasta
7. Pendidikan Terakhir : SMU
8. Alamat : Podorejo Rt 03/VI Ngaliyan, Semarang
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Persalinan Kelamin waktu lahir kehamilan
Hami -
l
sekara
ng

2. Keluhan Utama :
Nyeri luka sayatan SC
3. Riwayat Keperawatan Sekarang:
Ny. I telah dilakukan operasi sectio caesaria pada hari senin tanggal 9 Juli 2018. Ny. I
post operasi SC jam 11.00 WIB. Pasien terbaring, tiduran terus dan mengalami nyeri.
Nyerinya dirasakan setelah 2.5 jam setelah operasi dan nyeri hilang timbul. Ny..I
merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika
Ny.I bergerak, Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di
sekitar abdomen.

4. Riwayat kehamilan sekarang :

1) Berapa kali periksa kehamilan :
Pada trimester 1 dan 2 pasien periksa kebidan dan pada trimester ke 3 pasien
disarankan untuk periksa ke rumah sakit karena bayinya letak sungsang
2) Masalah kehamilan :

2
 Pada trimester pertama pasien mengalami mual muntah.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri :G1 P 0 A 0

2. Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis
3. Tanda Vital : TD : 120/70 MmHg Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7 oC Pernafasan : 20x/ menit
4. Kepala :
a. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid
b. Kepala : rambut lurus, hitam, tidak beruban, tidak ada luka
c. Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak
ada gangguan dan alat Penglihatan
d. Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret
e. Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir tidak
kering, mukosa lembab
f. Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan baik, tidak
ada gangguan pendengaran
5. Dada :
a. Jantung
Inspeksi : tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi : bunyi pekak
Palpasi : tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi : S1-S2 reguler

b. Paru
Inspeksi : expansi dada tidak optimal
Perkusi : bunyi sonor
Palpasi : tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler

c. Payudara : tampak menonjol Kebersihan : baik

Kesimetrisan : kanan dan kiri simetris
Putting susu :-
Pengeluaran ASI : belum keluar
Kemampuan menyusui : belum menyusui
6. Abdomen :
a. Involusio Uterus

3
 Tinggi : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik
b. Kandungan kemih : Distensi
c. Diastasis rektus abdominalis : panjang 10 cm, lebar 8 cm
d. Fungsi pecernaan : terdengar bising usus
e. Bila dilakukan SC : Kondisi luka : luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal,
masih dibalut (hari pertama)
7. Perineum dan Genetalia :
a. Vagina : terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada
perdarahan pervagina ± 30cc
− integritas kulit : baik
− Edema : tidak ada
− Hematoma : tidak ada
b. Perineum : utuh
c. Tanda REEDA
Rednees : tidak ada kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan : bersih

d. Hemorrhoid : tidak ada ,derajat ( - ), Lokasi ( -) berapa lama ( - ), nyeri : tidak

8. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas :
Edema : tidak ada edema, rentang gerak ±300, terpasang infus RL
ditangan kanan
b. Ektremitas bawah :
Edema : - (tidak ada)
Varises : - (tidak ada)

D. POLA FUNGSIONAL
1. Eliminasi
− Sebelum sakit :pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6x/hari
− Saat dikaji : Ny. I BAK melalui selang kateter dan belum BAB
2. Nutrisi dan Cairan
− Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 4-6 gelas/hari

4
 − Saat dikaji : pasien belum diperbolehkan makan dan minum masih
sedikit dengan menggunakan sendok setelah operasi pada jam 14.00 WIB
3. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : kebiasan tidur : pasien tidur biasanya 7-8 jam
b. Kebiasaan ketidak nyamanan : nyeri
Lokasi : pada sayatan luka operasi
Sifat : seperti ditusuk-tusuk
intensitas : hilang timbul
4. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas
Latihan / senam : tidak pernah.
5. Keadaan mental :
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak
pertamanya.
Pengalaman menyusui : tidak berapa lama : -
Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan postpartum dan bayi : ibu belum
banyak pengetahuan tentang perawatan selama nifas dan perawatan bayi.

E. OBAT - OBATAN :
Cefriaxone 1 gr/ 24jam
Asam Tranexamat 3 x 1 Tablet
Ketorolax 3 x 30mg/ 24jam

F. HASIL PENUNJANG :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Parameter
WBC 21,42 (10^3/uL) M : 4,8-10,8 F : 4,8-10,8
RBC 3,97 (10^6/uL) M :4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB 12,4 (g/dl) M :14-18 F :12-16
HCT 35,9 (%) M :42-52 F :37-47
MCV 90,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 302 (pg) 27,0-31,0
MCHC 34,5 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 12 (10^3/uL) 150-450
RDW-CH 14,4 (%) 11,5-14,5
RDW-SD 46,4 (fl) 35-47
PDW 11,6 (fl) 9,0-13,0
MPV 9,5 (fl) 7,2-11,1
P-LCR 24,1 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT # 18,29 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH # 2,13 (10^3/uL) 0,9-52

5
 MONO # 0,98 + (10^3/uL) 0,16-1
EO # 0,02 (10^3/uL) 0,045-0,44
BASO # 0,00 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT % 85,4 (%) 50-70
LYMPH % 9,9 - (%) 25-40
MONO % 4,6 (%) 2-8
EO % 0,1 (%) 2-4
BASO % 0,0 (%) 0-1

DATA FOKUS

- Pasien mengatakan nyeri pada luka SC

- Skala nyeri 4-5 nyeri sedang,
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm
- KU lemah
- Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya
- T: 36,7ºC RR: 20x/menit TD: 120/70 mmHg HR: 89 x/menit
- kekuatan otot +3 dapat melawan gravitasi tapi tidak mampu melawan tahanan

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS: SC Nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada
luka SC Insisi pada bagian depan dinding
DO: perut
− Skala nyeri 4-5 nyeri
sedang,
Terputuenya kontuinitas jaringan
− Post op hari ke-1
− ekspresi wajah meringis
− Terdapat luka insisi operasi Nyeri
pada daerah abdomen
− KU lemah
6
 2 DS : Klien mengatakan susah SC Gangguan mobilitas
mengangkat kedua tungkai fisik
bawahnya

DO : Insisi pada bagian depan perut

− Post op hari ke-1

− KU lemah
− Nampak luka insisi Luka post operasi SC

operasi pada daerah

abdomen 12 cm.
− kekuatan otot +3 dapat Kelemahan penurunan sirkulasi

melawan gravitasi tetapi

lemah
Gangguan mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi
ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang,
Post op hari ke-1, ekspresi wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah
abdomen, KU lemah.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan Klien
mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke-1, KU lemah,
Nampak luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi Rasionalisasi

1 Dx 1 Tujuan : Klien dapat − Kaji intensitas, − Pengkajian yang spesifik
beradaptasi dengan karakteristik, dan membantu memilih
nyeri yang dialami derajat nyeri intervensi yang tepat
Kriteria Hasil : − Pertahankan tirah − Meminimalkan stimulasi
− Mengungkapkan baring selama masa atau meningkatkan

7
 nyeri dan tegang di akut. relaksasi
perutnya berkurang − Terangkan nyeri yang − Meningkatkan koping
− Dapat melakukan diderita klien dan klien dalam melakukan
tindakan untuk penyebabnya. guidance mengatasi nyeri
mengurangi nyeri − Ajarkan teknik − Pengurangan persepsi
− Kooperatif distraksi nyeri
dengan tindakan − Kolaborasi pemberian − Mengurangi onset
yang dilakukan analgetika terjadinya nyeri dapat
− TTV dalam batas dilakukan dengan
normal ; Suhu : 36- pemberian analgetika oral
37,0 C, TD : 120/80 maupun sistemik dalam
mmHg, RR :18- spectrum luas/spesifik
20x/menit, Nadi :
80-100 x/menit

8
2 DX2 Tujuan : Kllien dapat − Kaji tingkat − Mungkin klien tidak
melakukan aktivitas kemampuan klien mengalami perubahan
tanpa adanya untuk beraktivitas berarti, tetapi perdarahan
komplikasi − Kaji pengaruh masif perlu diwaspadai
Kriteria Hasil : aktivitas terhadap untuk menccegah kondisi
− klien mampu kondisi luka dan klien lebih buruk
melakukan kondisi tubuh umum − Aktivitas merangsang
aktivitasnya − Bantu klien untuk peningkatan vaskularisasi
secara mandiri memenuhi kebutuhan dan pulsasi organ
aktivitas sehari-hari.. reproduksi, tetapi dapat
− Bantu klien untuk mempengaruhi kondisi luka
melakukan tindakan post operasi dan
sesuai dengan berkurangnya energi
kemampuan /kondisi − Mengistiratkan klien
klien secara optimal.
− Evaluasi − Mengoptimalkan kondisi
perkembangan klien, pada abortus
kemampuan klien imminens, istirahat
melakukan aktivitas mutlak sangat diperlukan
− Kolaborasi dengan − Menilai kondisi umum
dokter dalam klien.
pemberian therapy obat − membantu mempercepat
mobilitas fisik klien

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/hr/ dx Implementasi Evaluasi

1 Tgl 9-7-− Mengkaji intensitas, karakteristik, dan− S= klien mengatakan nyeri
2018 derajat nyeri berkurang
15:30 wib − Mempertahankan tirah baring selama masa− O= klien tampak tenang
DX 1 akut. − A= masalah nyeri teratasi
− Menerangkan nyeri yang diderita klien dan− P= intervensi dihentikan
penyebabnya.

9
 − Mengajarkan teknik distraksi

2 Tgl. 9-7--Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk− S= klien mengatakan sudah

2018 beraktivitas bisa mengankat tungkai
15:30 wib H: Klien dapat melawan garvitasi tetapi lemah . bawahnya
DX 2 kekuatan otot ROM +4 − O=klien tampak tenang,
− mengkaji pengaruh aktivitas terhadap tingkat kekuatan otot
kondisi luka dan kondisi tubuh umum ROM : +5
− membantu klien untuk memenuhi− A=masalah gangguan
kebutuhan aktivitas sehari-hari. mobilisasi fisik sudah
− membantu klien untuk melakukan tindakan teratasi
sesuai dengan kemampuan /kondisi klien − P=intervensi dihentikan
H: klien mampu melakukan aktivitas dengan
bantuan
− mengevaluasi perkembangan kemampuan
klien melakukan aktivitas
H: tingkat kekuatan otot klien dapat melawan
gravitasi tetapi lemah
− berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
H:
- IVFD RL 20 gtt/i

Menyetujui : Semarang, 12 Juli 2018

10
Pembimbing Mahasiswa
Akademik

( )
Pembimbing
Klinik
Tri Setyaningsih
NIM. P. 1337420116185
( )

11