ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.

B
DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG
DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG

Di Susun Oleh :

Nama : Tri Setyaningsih

Nim : P. 1337420116185

Pembimbing Akademik :

Pembimbing Klinik :

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KELAS KARYAWAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018

0
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. B
DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG
DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG

Nama : Tri Setyaningsih

Nim : P. 1337420116185
Tanggal Pengakajian : 16 Juli 2018
Ruang : Melati RSUD Tugurejo Semarang

A. IDENTITAS KLIEN :
1. Initial klien : An. B
2. Tanggal Lahir : 26 November 2016
3. Agama : Islam
4. Alamat : Wonorejo Rt 04/ I Pesantren, Mijen
5. Nama Ibu : Ny. E Nama Ayah : Tn. W
6. Usia Ibu : 27 Tahun Usia Ayah : 30 Tahun
7. Pendidikan Ibu : SMA Pendidikan Ayah : SMA
8. Pekerjaan Ibu : Ibu rt Pekerjaan Ayah : Swasta
9. Agama Ibu : Islam Agama Ayah : Islam
10. Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
11. Status perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
12. Alamat : Wonorejo Rt 04/ I Pesantren, Mijen.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien demam naik turun selama 3 hari, diare sehari 5
kali ,cair, sudah 2 hari.

2. Riwayat kesehatan sekarang : Pada tanggal 14 Juli 2018 jam 21.30 Wib, pasien
dibawa ke RSUD Tugurejo Semarang,masuk melalui IGD. Dengan keluhan pasien
diare 5 kali cair sudah 2 hari, demam naik turun sudah 3 hari, perut kembung.
Tekanan darah 90/ 60 mmHg, suhu badan 38ºC, Nadi : 120x/ menit, serta RR : 30x/
1
 menit. BB : 10,10 kg, TB : 75 cm. Kemudian pasien dibawa ke ruang Melati, dan
dilakukan pengkajian 16 Juli 2018 jam 14.00 Wib. Ibu pasien mengatakan anaknya
diare sehari 5 kali, cair, sudah 2 hari, perut kembung, demam,TD : 90/ 70 mmHg,
suhu badan 38.5 ºC, nadi : 92 x/ menit, serta RR : 24x/ menit

3. Riwayat kesehatan dahulu: Ibu pasien mengatakan, anaknya belum pernah mengalami
sakit seperti ini. Imunisasi dasar lengkap. Apabila sakit, biasanya dibawa ke
Puskesmas dan sembuh

4. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit kronis atau menular

5. Genogram

Keterangan gambar :
2
 Laki - Laki

Perempuan

Pasien

Ibu pasien

Bapak pasien

Meningkah

6. Riwayat prenatal, Intranatal, dan postnatal

Anak Usia Jenis Penolong Keterangan

Ke Sekarang Persalinan Hidup / Mati
1 4 Tahun Normal Bidan Hidup
2 1 Tahun Normal Bidan Hidup

7. Riwayat Tumbuh kembang :

Pertumbuhan fisik

1. Berat bdan saat lahir : 2.800 gr

2. Tinggi badan : 46 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 10 bulan
4. Perkembangan tiap tahap

3
 Usia saat anak :

1. Berguling : 7 bulan
2. Duduk : 9 bulan
3. Merangkak : 10 bulan
4. Berdiri : 11 bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali :-
6. Bicara pertama kali : 11 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan :-
8. Berjalan : 16 bulan
8. Riwayat sosial/ pola asuh :
 Lingkungan rumah berada di pedesaan
 Tidak ada tetangga yang berbahaya
 Hubungan dengan anggota keluarga harmonis
 Anak diasuh oleh orang tua

9. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah pemberian

1. BCG 1X –
2. DPT 3X Demam
3. POLIO 4X –
4. CAMPAK 1X –
5. HEPATITIS B 3X –

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI :

1. Kesadaran umum :
Kesadaran : Composmentis, GCS 15
2. Tanda Vital : TD : 90/ 70 mmHg Nadi : 92 x/ menit
Suhu : 38.5 ºC Pernafasan : 24 x/ menit

3. Kepala :
a. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
b. Kepala : Bentuk simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih
4
 c. Mata : Letak mata simetris, tidak ada lesi,
sclera putih, refleks pupil isokor, dan tidak memakai
alat bantu penglihatan

d. Hidung : Simetris, tidak ada kotoran, tidak

terdapat polip, tidak ada sekret

e. Mulut : Tidak ada stomatitis, lidah bersih, gigi

bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada pembesaran
tonsil, bibir simetris, permukaan bibir kering

f. Telinga :Simetris, tidak ada peradangan telinga,

sistem pendengaran baik, tidak ada penumpukan
serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran

4. Dada
a. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : tidak terdengar bunyi redup
Auskultasi : normal

b. Paru :
Inspeksi : dada simetris, tidak terdapat kelainan pada dada.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.

Auskultasi : vesikuler

5. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk datar, simetris, tidak ada luka, perut buncit
b. Auskultasi : bising usus 35 x/ menit
c. Palpasi : tidak ada massa, distensi (-)

5
 d. Perkusi : hipertympani

6. Genetalia :
a. Vagina : bersih, tidak ada luka dan lesi
b. Scrotum :(-)
7. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tidak ada lesi, infus RL 12 tpn, terpasang di punggung
tangan kanan
Ekstremitas bawah : tidak ada edema, tidak ada cacat, tidak ada lesi di kaki
Turgor kulit : kurang elastis
Masalah khusus : (-)

D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen Kesehatan :
Pasien atau anggota keluarga tidak melakukan program pemeriksaan
kesehatan secara teratur. Jika pasien atau anggota keluarga mengalami
masalah kesehatan, fasilitas pelayanan yang digunakan adalah puskesmas, jika
tidak sembuh di bawa ke RSUD. Pasien mengatakan tidak ada masalah
budaya yang berpengaruh terhadap manajemen kesehatan.

2. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning,
tidak ada lendir, dan tidak ada darah. BAB pada pagi hari, dan tidak ada
hambatan ketika BAB. Pasien BAK 5 kali sehari warna urine kuning jernih,
bau khas amoniak, jumlah urine ± 1000 ml, dan tidak ada hambatan saat
BAK.
Saat sakit : Sejak dirawat di rumah sakit tanggal 14 Juli 2018, pasien
BAB 3-5 kali sehari dengan konsistensi cair dengan dibantu ibunya.

3. Nutrisi dan cairan

Sebelum sakit : Ibu Pasien mengatakan sebelum sakit, pola makan baik.
Dalam sehari anak bisa menghabiskan 3 mangkok kecil bubur. Pola minum
anak juga baik, dalam sehari anak bisa menghabiskan ± 700 cc minum, baik
susu, air putih.
6
 Saat sakit : Saat dirawat di rumah sakit, nafsu makan pasien menurun
karena merasa lemah Pasien makan 2 x sehari dengan porsi setengah
mangkuk dari menu yang disediakan rumah sakit, yaitu bubur,sayur, dan lauk.
Pasien minum air putih kurang lebih 5 gelas per hari.

4. Istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien mampu beristirahat dan tidur dengan baik. Pasien
tidur malam sekitar pukul 20.00 WIB, dan bangun pagi pukul 05.00 WIB.
Pasien jarang tidur siang . Tidak ada kebiasaan khusus sebelum tidur dan
pasien merasa nyenyak saat tidur.

5. Saat sakit : Pasien sering terbangun karena diare. Selain itu suasana rumah
sakit yang banyak pengunjung membuat pasien terbangun saat akan tidur.

6. Mobilisasi dan latihan

Sebelum sakit : Aktivitas sehari-hari pasien sebelum sakit aktif bermain.
Pasien bisa bebas bermain secara mandiri.

Saat sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya rewel, tidak mampu

melakukan aktivititas bermain karena mengalami diare. Untuk makan,
minum, BAB, BAK, dan aktivitas lain, pasien dibantu keluarga atau perawat.

7. Persepsi sensori dan kognitif

Sebelum sakit : Pasien mampu berinteraksi dengan lingkungan dan
masyarakat sekitar.

Saat sakit : Pasien terlihat sering rewel dan menangis

8. Pola seksual dan reproduksi

Anak berjenis kelamin perempuan, merupakan anak kedua

9. Hubungan dan peran

Sebelum sakit : Hubungan An. B dengan keluarga sangat dekat

7
 Saat sakit : Hubungan An. B dengan keluarga sangat dekat terutama
dengan ibunya, bila ada perawat datang, pasien menangis karena takut.

10. Mekanisme Koping dan stress

Koping yang digunakan, semua kebutuhan anak diatur oleh keluarga

11. Spiritual / keyakinan

Anak beragama Islam. Anak belum melaksanakan ibadah karena belum
memahami dan masih kecil.

E. Obat – obatan
Infus RL 10 tpm
Gentamicin injeksi 2 x 25 mg

Per Oral :
Zinc Sulfat syp 20 mg 1 x 1 cth
Paracetamol syp 3 x 1 cth ( bila panas )

F. Hasil Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

8
 Dikeluarkan tanggal : 15 Juli 2018 Jam : 00.07 WIB

Parameter Hasil Harga Normal

Hematologi
Leukosit 12.85 6,0 – 17
Eritrosit 5.35 3.6 – 5.2
Hemoglobin 10.80 10.8 – 12.8
Hematokrit 34.30 35 – 43
Trombosit 434 x 103/ µL 229 - 553
Faeces
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
Darah Negatif Negatif
Lendir Positif Negatif
Faeces
Mikroskopis
Telur Cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Eritrosit 0-1 Negatif
Leukosit 1-2 Negatif
Sisa Makanan Negatif Negatif

Clinitest Negatif Negatif

Sudan III Positif Negatif

2. EKG : -

G. ANALISA DATA

Nama : An. B
Umur : 1 Tahun 7 Bln 18 Hr

9
Tgl masuk RS : 14 Juli 2018
Tgl Pengkajian : 16 Juli 2018

No Data Masalah
1 Ds :
Diare
 Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya BAB
cair sudah 5 x
 Ibu pasien mengatakan perut anaknya juga
kembung
Do :
 Feses klien tampak encer
 Bising usus klien hiperaktif (hiperperistaltik usus)
 Terdengar 18 x/ menit ( N : 5 – 15 )

2 Ds:
Hipertermi
 Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah
3 hari demam naik turun
Do:
 Kulit klien teraba hangat
 Suhu : 38 oC
Nadi : 92 x/ menit
Pernafasan : 24 x/ menit

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan dengan hiperperistaltik usus

2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

10
 No DX kep Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil (NOC) (NIC)
1. Diare b/d bising usus yang Setelah dilakukan
1. Identifikasi faktor yang
hiperaktif (hiperperistaltik tindakan keperawatan
mungkin me-nyebabkan
usus) (2x24 jam ) Diare
diare (bakteri, obat,
Defenisi : feses yang lunak teratasi dengan kriteria
makanan, selang makanan,
dan tidak berbentuk. :
dll
Ditandai dengan :
2. Anjurkan pasien /
keluarga untuk mencatat
Ds :
warna, volume, frekuensi,

 Ibu pasien mengatakan Frekuensi BAB klien bau, konsistensi feses
bahwa anaknya BAB normal 3. Anjurkan klien
 Klien tidak sakit perut
encer sudah 5 x sejak menghindari makanan
kemari lagi yang berbumbu dan
 Feses klien padat
 Ibu pasien mengatakan
 Bising usus normal menghasilkan gas
perut anaknya juga 4. Kolaborasi dengan ahli
kembung gizi untuk menentukan
Do : kebutuhan kalori dan
 Feses klien tampak jenis makanan yang
encer dibutuhkan
 Bising usus klien 5. Kolaborasi dokter jika
hiperaktif > 15 x/ menit tanda dan gejala diare
(hiperperistaltik usus) menetap
6. Kolaborasi dalam
pemberian obat anti nyeri /
inflamasi dengan tepat
Zinc sulfat dan Metronidazole
Benzoate

2. Hipertermia b/d penyakit Setelah dilakukan 1. Pantau suhu minimal

Defenisi : peningkatan tindakan keperawatan setiap 4 jam
suhu tubuh diatas kisaran (2x24) suhu tubuh
2. Pantau hidrasi (misalnya
normal klien dapat kembali
turgor kulit,kelembapan
Ditandai dengan : kebatas normal dengan
membran mukosa,)
Ds: kriteria:
3. Gunakan waslab (kompres
 Ibu pasien mengatakan  Suhu badan
11
 anaknya juga demam klien normal hangat) di atas axila
 Nadi dan
Do: ,kening, tengkuk,dan
pernapasan
 Kulit klien teraba hangat lipatan paha.
 Suhu : 38,5 oC normal
Nadi : 92 x/ menit 4. Anjurkan pasien
Pernafasan : 24x/ menit
menggunakan pakaian
yang tipis/ menyerap
keringa.

5. Anjurkan pada keluarga

asupan cairan oral.

6. Ajarkan keluarga atau

pasien dalam mengukur
suhu tubuh untuk
mencegah dan mengenali
secara dini hipertermia

7. Kolaborasi pemberian obat

antipiretik (paracetamol )
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
 Hari 1

NO Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 Dx 1 16 Juli 2018 1. Mengidentifikasi Tanggal : 16 Juli 2018,
Jam.16.25 faktor yang mungkin jam : 20.00 Wib
sampai selesai menyebabkan diare S:Ibu pasien
(bakteri, obat, makanan, mengatakan bahwa
selang makanan, dll anaknya masi BAB
Hasil : Klien terinfeksi
encer dan sudah 3x
bakteri dan jamur
untuk hari ini
2. Menganjurkan
pasien / keluarga untuk O: -Diet pasien 750 kal
mencatat warna, volume, - Obat sore sudah
frekuensi, bau, diminum
konsistensi feses - Infus RL 10 tpm

12
 Hasil : Ibu klien mau A: Masalah diare pada
melalukan anjuran yang klien belum teratasi
diberikan
P:Lanjutkan Intervensi
3. Menganjurkan klien
- Monitor intake output
menghindari makanan
- Management terapi
yang berbumbu dan - Monitor Ku
menghasilkan gas
Hasil : Ibu klien mau
mendengar dan menerima
anjuran yang diberikan

4. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan kebutuhan
kalori dan jenis makanan
yang dibutuhkan
Hasil : Sudah
dikolaborasikan tentang
pemberian nutrisi

5. Mengkolaborasi
dengan dokter jika tanda
dan gejala diare menetap
Hasil : Sudah di laporan

6. Mengkolaborasi
dalam pemberian obat
diare dengan tepat
Hasil : Sudah diberikan
Zinc sulfat dam
Metronidazole Benzoate

2 Dx 2 16 Juli 2018 1. Memantau suhu Tanggal : 16 Juli 2018,

Jam.16.25 minimal setiap 4 jam jam 17: 15
Hasil : setelah diberi obat
sampai selesai S: Ibu pasien
suhu tubuh klien normal
mengatakan bahwa
2. Memantau hidrasi anaknya masi demam

13
(misalnya turgor
kulit,kelembapan O: Kulit klien masih
membran mukosa,) tampak hangat
Hasil : Turgor kulit
kurang bagus
A:Masalah hipertermia
3. Menggunakan waslab pada klien belum teratasi
(kompres hangat) di
atas axila, kening, P: lanjutkan Intervensi
tengkuk,dan lipatan
paha.
Hasil : Ibu klien mau
melakukan anjuran
yang diberikan

4. Menganjurkan pada
keluarga asupan cairan
oral.
Hasil : Klien belum
mau minum air yang
banyak
5. Mengajarkan
keluarga atau pasien
dalam mengukur suhu
tubuh untuk mencegah
dan mengenali secara
dini hipertermia
Hasil : Ibu klien belum
mengerti
6. Memastikan obat
antipiretik diminum
sesuai dosis
Hasil : sudah diberikan
obat paracetamol 1 cth

14
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
 Hari 2

NO Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 Dx 1 17 Juli 2018 1. Mengidentifikasi faktor Tanggal : 17 Juli 2018
Jam 14:15 yang mungkin Jam 15:10
sampai selesai menyebabkan diare S: Ibu pasien
(bakteri, obat, makanan, mengatakan bahwa
selang makanan, dll hari ini anaknya BAB
Hasil : Klien terinfeksi
hanya 2x dengan
bakteri dan jamur
konsistensi tidak cair
2. Mengkolaborasi dengan
dan tidak keras
dokter jika tanda dan
O: Frekuensi BAB klien
gejala diare menetap
Hasil : Sudah di laporkan sudah sedikit membaik
3. Mengkolaborasi dalam
pemberian obat anti
A: Masalah diare teratasi
nyeri / inflamasi dengan
tepat
P:Pertahankan
Hasil : Sudah diberikan
Zinc sulfat dan Intervensi
Metronidazole Benzoate

15
2 Dx 2 17 Juli 2018 1. Memantau suhu Tanggal: 17 Juli 2018,
Jam.14:15 minimal setiap 4 Jam 15:20
sampai selesai jam S: Ny R mengatakan bahwa
Hasil : setelah diberi
anaknya masih demam
obat suhu tubuh
O: Suhu klien 38 oC
klien menurun 38 oC
A:Masalah hipertermia
2. Memantau hidrasi
belum teratasi
(misalnya turgor
P: Lanjutkan Intervensi
kulit,kelembapan
membran mukosa,)
Hasil : Turgor kulit
sudah membaik

3. Melepaskan pakain
yang berlebihan,
tutupi pasien dengan
selimut saja.
Hasil : orang tua
belum sudah
melakukan

4. Menganjurkan pada
keluarga asupan
cairan oral,setidaknya
2 liter sehari
Hasil : sejak semalam
klien sudah mau
banyak minum air
putih

5. Mengajarkan
keluarga atau pasien
dalam mengukur suhu

16
 tubuh untuk mencegah
dan mengenali secara
dini hipertermia
Hasil : Ibu klien sdah
mengerti

6. Mengkolaborasi
pemberian obat
antipiretik
Hasil: sudah diberikan
obat paracetamol

17