373 Panduan Indikator Mutu

PANDUAN INDIKATOR MUTU
DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IJIN TERTULIS

DARI RS AMANAH UMAT PURWOREJO
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO
NOMOR: 197/SK.3.2/II/2018
RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO
Tindakan Nama Jabatan Tanda Tanggal

tangan
Disiapkan dr. Reza Anggar Ketua 08 Februari 2018
Kusuma PMKP
Disetujui dr. R. Inten Sylvia Direktur RS 08 Februari 2018
Dewi
Bismillahirohmanirohim
NOMOR : 197/SK.3.2./II/2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO
MENIMBANG :
a. Bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki
peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan
derajat kesehatan masyarakat;
b. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien
c. Sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
d. Bahwa rumah sakit berkewajiban membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam
melayani pasien;
e. Bahwa untuk memudahkan dalam pemilihan, pelaksanaan,
penerapan dan pengukuran indikator mutu pada setiap unit, rumah
sakit menyusun panduan indikator mutu;
f. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a,b, c dan d, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direksi tentang
Panduan Indikator Mutu di Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo.
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Praktik Kesehatan
Praktik Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien 3
Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Specification Manual for The Joint Commission International
Library of Measures Version 2,0 Januari 2013
8. Surat Keputusan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Nomor : 562.62/001/IORS/I/2018 tentang Ijin
Operasional dan Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Amanah
Umat Purworejo .
9. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Amanah Kesehatan Umat
Purworejo Nomor: AKU.002/SK.3.1/IX/2016 Tentang pengangkatan
Direksi Rumah Sakit Umum Amanah Umat Purworejo Masa Bakti
23 September 2016 sampai dengan 23 September 2021
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Penyusunan indikator mutu terdiri atas indikator mutu utama dan
indikator mutu unit serta dilengkapi dengan profil indikator mutu
atau data yang dibutuhkan.
KETIGA : Lima area prioritas dalam pemilihan indikator mutu utama di
Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yaitu IGD, Rawat Inap,
Rawat Jalan, Instalasi Bedah Sentral, dan Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP).
KEEMPAT : Indikator mutu utama terpilih yang terdiri dari 31 (tiga puluh satu)
indikator yaitu 11 (sebelas) area klinis, 9 (sembilan) indikator
mutu area manajemen, 6 (enam) indikator mutu area, Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) dan 5 (lima) indikator mutu area JCI
Library of Measure (profil indikator mutu) yang telah disetujui
oleh direksi dan disepakati bersama harus disosialisasikan baik
tertulis maupun secara lisan kepada unit terkait.
KELIMA : Indikator mutu utama yang terpilih dilakukan uji coba/ trial pada
unit terkait dalam waktu yang telah ditentukan.
KEENAM : Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait harus
dilaporkan Unit kepada Komite Mutu setiap 1 (satu) bulan sekali,
kemudian dilanjutkan pelaporan dari Komite Mutu kepada Direksi
setiap 3 (tiga) bulan sekali dan dari Komite Mutu kepada YBWSA
setiap 1 (satu) tahun sekali.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kesalahan/kekeliruan maka akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Purworejo
Tanggal : 08 Februari 2018
RUMAH SAKIT AMANAH UMAT
PURWOREJO
TEMBUSAN Yth :
1. Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
2. Komite Mutu dr.Inten Sylvia Dewi
Direktur RS
3. Unit terkait
4. Arsip
LAMPIRAN
NOMOR : 197/SK.3.2/II/2018
TANGGAL : 08 Februari 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan
efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika,
hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagaikonsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas,
peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan
2. pelaksanaan pelayanan kesehatan.
3. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel
peningkatan mutu yang penting.
4. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu
untuk dapat menilai diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen
mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang
baik pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan
mengukur kinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition
Internasional (JCI) edisi ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan
mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) merupakan kreteria mayor dalam
memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80%
dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai
standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009
tentang rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah
Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran
yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan
masyarakat, Undang- Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
Kepmenkes Nomor: 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit serta Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification Manual for The Joint
Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2013 maka
rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai
dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah
sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan.
Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output
suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik,
mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan
indikator minimal yang seharusnya dapat dilaksanakan pada sebagian besar
rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan
Indikator Mutu Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo. Buku panduan
tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup
indikator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel
indikator mutu.
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS
terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indicator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.
BAB II
DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa
definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan
menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakan
untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat)
kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang
maupun yang akan dating.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak
perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah
sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur
presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah
ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di
rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi
dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan
problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap
dijadikan indikator mutu unit.
E. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi,
monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah
indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.
F. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap
penyakit pasien (kepentingan klinis).
G. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
yang berkaitan dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal
perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan
sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary
Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan
perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada
dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.
H. Indikator Mutu Area Sarana Kelselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah
sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien
I. Indikator Mutu Area Jci Libarary Of Measure
Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure Indikator mutu area JCI
library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library
of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator)
indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah
sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap,
angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama
perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit,
angka pasien Jatuh dengan cidera
J. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit
rumah sakit, di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data,
periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai
acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.
K. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis,
dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.
L. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
M. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator.
N. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan
O. Numerator/Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja
P. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
Q. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan
R. Standar/Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan
acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang
setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan
S. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2007:90)
T. Sampel
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepada direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 28 indikator mutu (10 indikator mutu
utama, 18 indikator mutu unit)
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 27 indikator mutu (9 indikator mutu
utama, 18 indikator mutu unit)
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu
4. Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator mutu.
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama
hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data
dan analisa data (Luwiharsi, 2013)
6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 66 indikator mutu yang terdiri dari
28 judul indikator mutu utama, 6 indikator mutu Sasaran Keselamatan
Pasien, 5 indikator mutu area JCI LM dan 36 judul indikator mutu unit.
C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di
rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan
yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu
unit. Dengan rincian sebagai berikut:
INDIKATOR MUTU UTAMA

I. INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Asesmen pasien 1. Angka visite dokter spesialis pada
pasien baru
2 Pelayanan Laboratorium 1. Tidak adanya kesalahan penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium
3 Pelayanan radiologi dan 1. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
pencitraan diagnostic
4 Prosedur bedah 1. Angka Infeksi pasca operasi bersih
5 Penggunaan antibiotika dan 1. Angka pemberian aspirin saat

obat lainnya Kedatangan sampai di rumah sakit
pada pasien AMI
6 Kesalahan medikasi 1. Kesalahan pemberian obat di ruang

(Medication error) dan rawat inap
KNC
7 Anestesi dan penggunaan 1. Komplikasi anestesi karena overdosis,
sedasi reaksi anestesi, salah penempatan ET
pada operasi elektif
8 Penggunaan darah dan 1. Kejadian reaksi transfuse
produk Darah
9 Ketersediaan, isi, dan 1. Kelengkapan pengisian rekam medis
penggunaan catatan medis 24jam setelah pelayanan pada pasien
rawat inap
10 Pencegahan, pengendalian 1. Angka kejadian Decubitus pasien tirah
infeksi, surveylance dan baring stadium dua atau lebih selama
pelaporan perawatan di rumah sakit
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1 Pengadaan rutin peralatan 1. Pengadaan penyediaan obat-obat life
kesehatan dan obat penting saving cito
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2 Pelaporan aktivitas yang 1. Pencataan dan pelaporan kasus
diwajibkan oleh peraturan tuberculosis
perundang-undangan
3 Manajemen resiko 1. Angka pelaporan insiden near miss,
adverse event dan sentinel event dengan
formulir insiden lengkap dari unit
perawatan dalam waktu ≤2 X 24 Jam
4 Manajemen penggunaan 1. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
sumber daya
5 Harapan dan kepuasan pasien 1. Respon time dokter terhadap pasien gawat
dan keluarga darurat ≤ 5 menit
6 Harapan dan kepuasan staf 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil
pertemuan tingkat direksi
7 Demografi pasien dan 1. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan

diagnosis klinis rawat inap
8 Manajemen keuangan 1. Respon time pelayanan pemberian rincian

biaya pasien rawat inap
9 Pencegahan dan pengendalian 1. Kamar mandi dengan pegangan tangan

dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
INDIKATOR MUTU UNIT
I. INDIKATOR AREA KLINIS
1 Asesment pasien 1. Pelaksanaan inisial asesmen keperawatan

2. Kelengkapan pengkajian awal pasien
baru di IGD dalam 24 jam.
3. Rata-rata pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
4. Tidak adanya kejadian kesalahan
tindakan rehabilitasi medis .
5. Tidak adanya kesalahan dalam
pemberian diet
2 Pelayanan Laboratorium 1. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
3 Pelayanan radiologi dan 1. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

pencitraan diagnostik
4 Prosedur bedah 1. Tidak adanya kejadian tertinggalnya

benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
2. Kejadian kematian di meja operasi
5 Penggunaan antibiotika dan 1. Penulisan resep sesuai dengan

obat lainnya formularium rumah sakit
6 Kesalahan medikasi 1. Tidak adanya kejadian kesalahan
(Medication error) dan KNC pemberian obat
7 Anestesi dan penggunaan 1. Komplikasi anestesi kerena overdoses,

sedasi reaksi anestesi, salah penempatan ETT
pada operasi elektif
8 Penggunaan darah dan produk 1. Kejadian reaksi transfuse

darah
9 Ketersediaan, isi, dan 1. Kelengkapan inform consent setelah

penggunaan catatan medis mendapatkan informasi yang jelas pada
pasien rawat inap.
10 Pencegahan, pengendalian 1. Angka infeksi nosokimal terkait

infeksi, surveylance dan pemasangan kateter
pelaporan 2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian
Ventilator (VAP)
3. Angka kejadian pasien plebitis pada
pemasangan infuse
4. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
di setiap Instalasi Rumah Sakit
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1 Pengadaan rutin peralatan 1. Pengadaan penyediaan obat-obat life

kesehatan dan obat penting saving cito
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2 Pelaporan aktivitas yang 1. Pencataan dan pelaporan kasus

diwajibkan oleh peraturan tuberculosis
perundang-undangan.
2. Kejadian kematian ibu karena persalinan
3 Manajemen resiko 1. Angka pelaporan insiden near miss,

adverse event dan sentinel event dengan
formulir insiden lengkap dari unit
perawatan dalam waktu ≤2 X 24 Jam
4 Manajemen penggunaan 1. Kedisplinan karyawan
sumber daya 2. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur
yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
5 Harapan dan kepuasan pasien 1. Respon time dokter terhadap pasien gawat
dan keluarga darurat ≤ 5 menit
2. Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
3. Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien.
4. Angka kepuasan pasien terhadap
pelayanan IGD
5. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
6. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
6 Harapan dan kepuasan staf 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil

pertemuan tingkat direksi
7 Demografi pasien dan 1. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan

diagnosis klinis rawat inap
8 Manajemen keuangan 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan
2. Cost recovery
9 Pencegahan dan pengendalian 1. Kamar mandi dengan pegangan tangan
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien 1. Pasien terpasang gelang identitas
2 Peningkatan komunikasi yang 1. Kelengkapan pengisian form hand over

Efektif pasien sesuai SBAR
3 Peningkatan keamanan obat 1. Angka kepatuhan pelabelan obat high

alert di seluruh unit Rumah Sakit
4 Kepastian tepat lokasi, tepat 1. Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur, tepat pasien operasi operasi.
5 Pengurangan resiko infeksi 1. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

terkait pelayaan kesehatan
6 Pengurangan resiko jatuh 1. Tidak adanya pasien jatuh.
INDIKATOR LIBRARY OF MEASURES
JUDUL INDIKATOR MUTU
1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien
AMI
2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama
perawatan di rumah sakit.
4. Tidak adanya pasien jatuh
5. Angka pasien Jatuh dengan cidera.

D. Kamus Profil Indikator Mutu
Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu,
tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa,
numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber:
dr. Luwharsih)
E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh
populasi tersebut.Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil
menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan
dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada
penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan
menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi.
Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya
lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample

a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.
F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan
di website, media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik
tertulis maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
atau dalam waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian

dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme
yang digunakan alam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil
yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan
minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah data atau informasi yang disajikan
sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample

validasi. Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9
sample, maka 100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh

petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun
eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
diambil oleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang
berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus
akurasi :
Jumlah temuan X 100%
Total sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action,
kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action
dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data
mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut
yang ditentukan oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan
menggunakan data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat
pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan
validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit
memastikan reliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan

indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa
laporan lengkap Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu
pada unit terkait.
a. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan

b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
c. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun
L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai
pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk
mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri

Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin

adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan
dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama
dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut
mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
N. Bench Marking Internal / Eksternal
Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart

mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan
melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa
jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk

peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice dengan cara membandingkan hasil data:
a. Di dalam RS/trend
b. Dengan RS lain
c. Dengan standar
d. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada

area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat
dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RS Amanah Umat
adalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama

b. Unitnya setipe pada RS Amanah Umat
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau

proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe B
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan yayasan
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan

perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan
Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan
dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama
proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses
kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran
mutu tersebut
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi,

Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.

Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator
mutu yang telah didapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator

Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan
informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga
dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah
berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi /
lebih rendah dari target  diterima  dikomunikasikan  upaya perbaikan
(Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan

masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitas kinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,
Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana

kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja,
serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan
untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.
Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai
perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo.
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum
mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut
menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan
SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data
yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat
dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil
keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang
dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan
selanjutnya.
5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan
evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan
dengan proses PMKP,proses ini terus berputar sehingga dapat
memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai
dengan pedoman yang ada.
Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah

direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1
(satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu
dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada
direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil
akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada yayasan
BAB IV
TATALAKSANA
i. Usulan Indikator Mutu Utama
PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

Unit:……………
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
ii. Usulan Indikator Mutu Dari Unit
Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian

dilakukanpemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD,
Rawat inap, Rawatjalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-
unit dengan kasus high risk,high volume, high cost, problem prone (Katz and
Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target
minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan
kepada komite mutu dengan format profil indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun
dengan laporan
PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

Unit:……………
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/

(unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh direksi)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
iii. Profil Indikator Mutu Utama
I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1 Angka visite dokter spesialis pada pasien baru
Judul Indikator Angka visite dokter spesialis pada pasien baru
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis (DPJP)

dalam mengunjungi dan memeriksa pasien baru
Definisi Operasional Jumlah dokter spesialis (DPJP) yang mengunjungi

pasien
baru < 24 jam sejumlah 100 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang divisite dokter spesialis <24

jam
Denumerator Total pasien baru dalam 1 bulan
Sumber Data Survey, Data rekam medis pasien (RM9), integrated

note
Standar 100%
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis dan Manajer Keperawatan

2. Pelayanan laboratorium
2.1. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

Operasional laboratorium pada salah orang
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu

bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang
dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic

3.1. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Judul Indikator Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan

oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi

Operasional yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto
rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan
Sumber data Register di Instalasi Radiologi

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi radiologi
4. Prosedur bedah
4.1. Angka infeksi pasca operasi bersih

Judul Indikator Angka Infeksi pasca operasi bersih
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya Angka Infeksi pasca operasi bersih
Definisi Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih

Operasional (adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di RS dan ditandai rasa panas
(kalor),kemerahan(color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah < 1,5 %
Frekuensi 1 (satu) bulan

Pengumpulan
data
Periode analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah
2x24 jam
Denumerator Jumlah pasien operasi bersih dalam 1 (satu) bulan
Sumber data Data rekam medis pasien yang rawat inap / Ceklis monitoring
(Inklusi dan infeksi
eksklusi)
Standar < 1,5 %
penanggungjawab Ketua Komite PPI
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
51. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit

pada pasien AMI
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah
sakit pada pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan

kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung
Definisi Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat

Operasional sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur
≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah ≥ 75 %
Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan
data
Periode analisis 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam
mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah
sakit
Sumber data Integrated Note/ Rekam Medis

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar ≥ 75 %
penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis dan Kepala Bagian Pelayanan

Medis
a. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
6.1. Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap
Judul Indikator Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Kesalahan pemberian obat diruang rawat inap meliputi

Operasional dosis/cara/waktu/jenis

Pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kesalahan pemberian obat di ruang Rawat Inap
Denumerator Jumlah total pasien di ruang rawat inap yang di berikan obat
Sumber data Laporan insiden

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 0%
penanggungjawab Manajer keperawatan dan kabag rawat inap
b. Anestesi dan penggunaan sedasi
7.1. Komplikasi anestesi kerena overdoses, reaksi anestesi, salah
penempatan ETT pada operasi elektif
Judul Indikator Komplikasi anestesi kerena overdoses, reaksi

anestesi, salah penempatan ETT pada operasi elektif
Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena overdoses,

reaksi anestesi, salah penempatan ETT pada operasi
elektif
Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi,

salah penempatan ET pada operasi elektif dengaan GA

Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
Denumerator Jumah pasien yang dilakukan dengan GA
Sumber Data Catatan perawat OK kamar bedah
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kamar Bedah
c. Penggunaan darah dan produk darah
8.1. Kejadian reaksi transfusi
Judul Indikator Kejadian reaksi transfusi
Tujuan Tidak terjadinya reaksi transfusi

Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami reaksi akibat pemberian
transfusi darah

Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah
Denumerator Total transfusi darah
Sumber Data Survei, check list
Standar ≤0,01%
Penanggungjawab Kepala Instalasi dan Penanggung jawab Laboratorium

Patologi Klinis, Manajer dan Kepala Bagian Penunjang
d. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medic
9.1. Kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis 24 jam setelah
pelayanan pada pasien RI
Judul Indikator Kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis

24 jam setelahpelayannan pada pasien RI

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Resume medik yang lengkap adalah resume medik yang
telah
diisi lengakap oleh dokter dan selesai dalam waktu <24
jam
setelah selesai pelayanan rawat inap (RI) diputuskan
untuk
pulang, yg meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume pasien
pulang sejumlah ≥80%.

Pengumpulan Data
Numerator umlah resume medis yang selesai <24 jam setelah

selesai
pelayanan pada pasien RI diputuskan pulang
Denumerator Jumlah total resume medis yang dijadikan sample
Sumber Data Survey
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis/ Direktur Pelayanan
e. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylan dan pelaporan
9.1. Angka kejadian Decubitus pasien tirah baring stadium dua atau
lebih selama perawatan di rumah sakit
Judul Indikator Angka kejadian Decubitus
Tujuan Tergambarnya Angka kejadian dekubitus pasca perawatan.

Definisi Operasional Jumlah pasien tirah baring lama yang mengalami decubitus
(menderita luka pada kulit atau jaringan di bawahnya yang

terjadi di RS karena tekanan yang terus menerus akibat tirah
baring lama) yang terjadi setelah 2x 24 jam sejumlah <5 %

Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien tirah baring dengan dekubitus stadium dua atau
lebih selama perawatan di rumah sakit setelah 2x24 Jam
Denumerator Jumlah total pasien tirah baring lama dalam 1 bulan
Sumber data (Inklusi Data rekam medis pasien yang rawat inap / Ceklis monitoring
dan eksklusi) infeksi
Standar <5%
II. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi

kebutuhan pasien
1.1 Pengadaan penyediaan obat-obat life saving cito
Judul Indikator Pengadaan penyediaan obat-obat life saving cito

Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat, akurat, selamat
Tujuan Tergambarnya kecepatan prlayanan di Rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah pengadaan Obat obat life saving cito yang habis
(kurang dari 3 jam)

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pengadaan obat-obat life saving cito yang habis

(kurang dari 3 jam)
Denumerator Total pelaporan unit yang melaporkan kehabisan stok

obat life saving cito
Sumber Data Ceklist permintaan dan penerimaan obat cito dari unit,
Faktur
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan
2.1. Pencataan dan pelaporan kasus tuberculosis
Judul Indikator Pencataan Dan Pelaporan Kasus Tuberculosis
Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tuberculosis
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien tuberculosis

yang
berobat di unit rawat jalan rumah sakit

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien TB yang dicatat dan dilaporkan
Denumerator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang

Diperiksa
Sumber Data Check list/ survei rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Bagian Rawat jalan, Kepala Bagian Rawat Inap
3. Manajemen Resiko
3.1. Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel event
unit perawatan ≤2 X 24 Jam
Judul Indikator Angka pelaporan insiden near miss, adverse event

dan sentinel event unit perawatan ≤2 X 24 Jam
Tujuan Tergambarnya Angka pelaporan insiden near miss,

adverse event dan sentinel event unit perawatan
≤2 X 24 Jam
Definisi Operasional Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian near

miss, adverse event dan sentinel event unit perawatan
sampai dengan di Komite Safety dengan menggunakan
dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu ≤ 2 X 24
Jam sejumlah ≥60 %

Pengumpulan Data
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24

Jam
Denumerator Σ laporan adverse event ≤2 x 24 jam dari unit rawat

Perawatan
Sumber Data Σ total pelaporan Insiden adverse event dari unit

Perawatan
Standar 60%
Penanggungjawab KPRS, Manajer Keperawatan
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
4.1. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan

alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan

Operasional periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu

dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan

dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100 %
penanggungjawab Kepala Instalasi IPSRS & Kabag IPSRS
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5.1. Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat ≤ 5 menit
Judul Indikator Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat ≤ 5

menit
Tujuan Intervensi respon time dokter IGD harus dilakukan dengan

tepat ≤ 5 menit untuk mencegah keterlambatan penanganan
pasien resusitasi
Definisi Definisi Operasional Pemeriksaan dokter di IGD untuk

pasien gawat darurat sejak pasien datang di triase sampai
Operasional mendapat pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit

Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang di respon dokter ≤ 5

menit
Denumerator Jumlah total pasien gawat darurat yang masuk IGD
Sumber data Data yang ditarik dari form pengkajian IGD secara manual
(Inklusi dan melalui sensus harian
eksklusi)
Standar ≥ 90 %
penanggungjawab Kepala Instalasi IGD
6. Harapan Dan Kepuasan Staf
6.1. Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Indikator Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat

direksi
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya

perbaikan pelayanan di rumahsakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat

direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang
masing-masing
Pengumpulan Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang

ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denumerator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti

dalam satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggungjawab Manajer SDI
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.
Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian rumah

sakit.
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya

Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan

waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam

memberikan rincian biaya pasien umum (cetak billing)
rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter
<1 jam sejumlah ≥ 80%
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah billing pasien umum yang pulang siap <1 jam
Denumerator Jumlah billing pasien umum seluruhnya
Sumber Data Register Rincian Biaya Dan Register Penerimaan SIP
Standar ≥80%
Penanggungjawab Manajer Keuangan, Kepala Bagian Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulka

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
9.1. Kamar mandi dengan pengaman
Judul Indikator Kamar mandi dengan pengaman
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi
Definisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di

kamar mandi untuk membantu pasien agar tidak
jatuh di dalam kamar mandi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang

mempunyai pengaman
Denumerator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat

inap yang ada di rumah sakit
Sumber Data Chek list kamar mandi
Standar 100%
Penanggungjawab IPSRS
iv. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1. Pelaksanaan inisial asesmen keperawatan
Judul Indikator Pelaksanaan inisial asesmen keperawatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam

melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di
ruang perawatan di form inisial asesmen keperawatan
Definisi Operasional pengisisn initial assesment keperawatan ≤24 jam pada

pasien baru yang di ruang perawatan sejumlah 100
%
Frekuensi Tiap 1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan in ass

keperawatan ≤ 24 jam di ruang perawatan
Denumerator Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Sumber Data Cecklist inisial asssesment keperawatan
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjabat IGD
1.2. Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam
Judul Indikator Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD

dalam 24 jam
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter, perawat dan

petugas IGD dalam melengkapi informasi berkaitan
dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI

pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter,
perawat dan petugas IGD
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam

24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD
1.3. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama < 72 jam
Judul Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap

Operasional dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data

Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1

bulan

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar < 3%
Penanggungjawab Kepala Instalasi ICU
1.4. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medis .
Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi

medik
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi

medic
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau

Operasional tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medic
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data

Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1bulan.
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik

dalam 1 bulan

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100 %
penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik
1.5. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

Operasional memberikan jenis diet
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah

pemberian makanan yang salah diet.
Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data Survey
(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100%
penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi, Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Pelayanan laboratorium
2.1. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan

Operasional hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu

bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan

tersebut

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100%
penanggungjawab Kepala
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic
3.1. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Judul Indikator Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak

Operasional dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar <2%
penanggungjawab Kepala instalasi Radiologi
4. Prosedur bedah
4.1. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh

pasien setelah operasi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada

tubuh pasien setelah operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Kejiadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana

benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda
asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data (Inklusi Rekam medis, laporan keselamatan pasien

dan eksklusi)
Standar ≤ 100 %
penanggungjawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
4.2. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan

anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat
operasi elektif berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anestesi maupun pembedahan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien meninggal selama operasi berlangsung
Denumerator jumlah total pasien operasi
Sumber Data Laporan operasi
Standar 0
Penanggungjawab Kepala instalasi Bedah dan Penjab instalasi bedah

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat jalan dengan penulisan

obat
sesuai dengan obat –obat dalam formularium RS dari
seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥ 80 %

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep di apotik rawat jalan yang sesuai dengan

formularium RS
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat jalan yang di jadikan

sample
dalam 1 bulan
Sumber Data Ceklist kesesuaian resep dokter dengan formularium
Standar ≥ 80 %
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
6.1. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :

Operasional 1.Salah dalam memberikan jenis obat
2.Salah dalam memberikan dosis
3.Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

dikurangi, jumlah pasien
yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denumerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100%
penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
7.1. Komplikasi anestesi kerena overdoses, reaksi anestesi, salah

penempatan ETT pada operasi elektif
Judul Indikator Komplikasi anestesi kerena overdoses, reaksi

anestesi, salah penempatan ETT pada operasi elektif
Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena overdoses,

reaksi anestesi, salah penempatan ETT pada operasi
elektif
Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi,

salah penempatan ET pada operasi elektif dengaan GA

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
Denumerator Jumah pasien yang dilakukan dengan GA
Sumber Data Catatan perawat OK kamar bedah
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kamar Bedah
8. Penggunaan darah dan produk darah
8.1. Kejadian reaksi transfusi
Judul Indikator Kejadian reaksi transfuse
Tujuan Tidak terjadinya reaksi transfuse
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami reaksi akibat pemberian

transfusi darah

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah
Denumerator Total transfusi darah
Sumber Data Survei, check list
Standar ≤0,01%
Penanggungjawab Kepala Instalasi dan Penanggung jawab Laboratorium

Patologi Klinis, Manajer dan Kepala Bagian Penunjang
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
9.1. Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang

jelas pada pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan

informasi yang jelas pada pasien rawat inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut, yang terisi lengkap di formulir rekam medis
inform concent tindakan medis pada pasien rawat inap
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 (satu) bulan
Numerator Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada

pasien
yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 (satu) bulan
Denumerator Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang

mendapat tindakan medic
Sumber Data Survey / checklist inform consent
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis dan Komite Medis
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylan dan pelaporan
10.1. Angka infeksi nosokimal terkait pemasangan kateter
Judul Indikator Angka infeksi nosokimal terkait pemasangan kateter
Dimensi Mutu Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
Tujuan Meminimalkan angka kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit
Definisi Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami infeksi

Operasional Saluran Kemih (ISK) setelah 2x24 jam sejumlah < 5 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi Saluran Kemih
(ISK) setelah 2x24 jam
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang dipasang kateter urine dalam 1
bulan
eksklusi)
Standar <5%
10.2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)
Judul Indikator Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)
Dimensi Mutu Keselamatan, kompetensi
Tujuan Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar prosedur

sehingga mampu mengurangi risiko pneumoni
Definisi Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia yang terjadi

Operasional
akibat pemasangan ventilator mekanik di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah nosokomial pneumonia setelah menggunakan ventilator

per bulan
Denumerator Jumlah pasien yang menggunakan ventilator dalam bulan

tersebut
eksklusi)
Standar < 5%
penanggungjawab KPPI
10.3. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infuse
Judul Indikator Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infuse
Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan

infus
Definisi Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis

Operasional setelah 2x24 jam diinfus sejumlah <30 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah 2x24
jam di infuse
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu) bulan
Sumber data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
(Inklusi dan
eksklusi)
Standar <30%
penanggungjawab Komite PPI

10.4. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) di setiap Instalasi Rumah
Sakit
Judul Indikator Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan,
Operasional pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker,
sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Frekuensi Setiap hari

Pengumpulan data
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denumerator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber data Survey

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 75%
penanggungjawab Tim PPI RS

II. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi

kebutuhan pasie
1.1. Pengadaan penyediaan obat-obat life saving cito
Judul Indikator Pengadaan penyediaan obat-obat life saving cito
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat, akurat, selamat
Tujuan Tergambarnya kecepatan prlayanan di Rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah pengadaan Obat obat life saving cito yang habis
(kurang dari 3 jam)

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pengadaan obat-obat life saving cito yang habis

(kurang dari 3 jam)
Denumerator Total pelaporan unit yang melaporkan kehabisan stok

obat life saving cito
Sumber Data Ceklist permintaan dan penerimaan obat cito dari unit,
Faktur
Standar 100%

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
2.1. Pencataan dan pelaporan kasus tuberculosis
Judul Indikator Pencataan Dan Pelaporan Kasus Tuberculosis
Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tuberculosis
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien tuberculosis

yang
berobat di unit rawat jalan rumah sakit

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien TB yang dicatat dan dilaporkan
Denumerator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang

Diperiksa
Sumber Data Check list/ survei rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Bagian Rawat jalan, Kepala Bagian Rawat Inap

2.2. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul Indikator Kejadian kematian ibu karena persalinan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

persalinan.
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,

Operasional pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, preeklampsia dan elampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110
mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau
penolong.
Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,

preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Denumerator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis.
Sumber data Rekam medis rumah sakit

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
penanggungjawab Kepala Instalasi VK
3. Manajemen Resiko
3.1. Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel event
unit perawatan ≤2 X 24 Jam
Judul Indikator Angka pelaporan insiden near miss, adverse event

dan sentinel event unit perawatan ≤2 X 24 Jam
Tujuan Tergambarnya Angka pelaporan insiden near miss,

adverse event dan sentinel event unit perawatan
≤2 X 24 Jam
Definisi Operasional Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian near

miss, adverse event dan sentinel event unit perawatan
sampai dengan di Komite Safety dengan menggunakan
dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu ≤ 2 X 24
Jam sejumlah ≥60 %

Pengumpulan Data
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24

Jam
Denumerator Σ laporan adverse event ≤2 x 24 jam dari unit rawat

Perawatan
Sumber Data Σ total pelaporan Insiden adverse event dari unit

Perawatan
Standar 60%
Penanggungjawab KPRS, Manajer Keperawatan

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
4.1. Kedisiplinan Karyawan
Judul Indikator Kedisiplinan Karyawan
Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen SDM rumah

sakit dan keseimbangan kesejahtaraan karyawan dan
kinerja pelayanan
Definisi Operasional Ketepatan kehadiran/ kedatangan karyawan on time/

waktu keterlambatan ≤5 menit dari jam masuk kerja
karyawan sejumlah ≥80
Frekuensi Perbulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Per 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang datang on time/ waktu

keterlambatan ≤5 menit
Denumerator Total Jumlah Karyawan
Sumber Data Aplikasi mesin absensi
Standar ≥80%
Penanggungjawab Manager SDI

4.2. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Indikator Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Tidak ada

Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu
tahun
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data Survey

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100%
penanggungjawab Kepala Instalasi Laundry

4.3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Judul Indikator Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan

Operasional peralatan laboratorium oleh pihak supplier
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu

dalam satu tahun
Denumerator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku Register

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100%
penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5.1. Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat ≤ 5 menit
Judul Indikator Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat ≤ 5

menit
Tujuan Intervensi respon time dokter IGD harus dilakukan dengan

tepat ≤ 5 menit untuk mencegah keterlambatan penanganan
pasien resusitasi
Definisi Definisi Operasional Pemeriksaan dokter di IGD untuk

Operasional pasien gawat darurat sejak pasien datang di triase sampai
mendapat pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit

Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang di respon dokter ≤ 5

menit
Denumerator Jumlah total pasien gawat darurat yang masuk IGD
Sumber data Data yang ditarik dari form pengkajian IGD secara manual
(Inklusi dan melalui sensus harian
eksklusi)
Standar ≥ 90 %
penanggungjawab Kepala Instalasi IGD

5.2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di
rumah sakit
Judul Indikator Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta

jenazah di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam

menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta
jenazah
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta

jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumah sakit sampai tersedianya
ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat

waktu dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah

dalam satu bulan
Sumber data (Inklusi Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah

dan eksklusi)
Standar 100%
penanggungjawab Koordinator ambulance

5.3. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

adalah ketepatan
penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat

makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data (Inklusi Survey

dan eksklusi)
Standar >90%
penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi, Kepala Instalasi Rawat Inap

5.4 Angka kepuasan pasien terhadap pelayananIGD
Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang

mampu memuaskan para pelanggan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan

yang diberikan oleh dokter, perawat, dan petugas loket di
IGD
Frekuensi Per 3 (tiga) bulan

Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat

darurat yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang disurvei

(minimal n=50)
Sumber data (Inklusi Survei

dan eksklusi)
Standar ≥70%
penanggungjawab Ketua Komite Mutu

5.5. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
Judul Indikator Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu

memberikan kepuasan kepada pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepdi pelanggan

teehadap pelayanan yang diberikan oleh dokter,
perawat, petugas loket
Frekuensi setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat

jalan yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei

(minimal
n=50)
Sumber Data Survei
Standar ≥90%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan/ Tim Mutu/Panitia Mutu

5.6. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan

rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

Operasional terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey

(dalam prosen)
Denumerator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar ≥ 90 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu

jawab
6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1.Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Indikator Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat

direksi
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya

perbaikan pelayanan di rumahsakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat

direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang
masing-masing
Pengumpulan Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang

ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denumerator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti

dalam satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggungjawab Manajer SDI
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
7.1. Angka pelaporan 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
8. Manajemen keuangan
8.1. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Indikator Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiiplin pengelolaan keuangan
Definisi Operasional Waktu penyusunan laporan keuangan meliputi laporan posisi

keuangan,laporan aktifitas keuangan dan laporan arus kas serta
catatan atas laporan keuangan setelah tutup buku setiap
bulannya, selambat-lambatnya saetiap tanggal 10 bulan
berikutnya.
Frekuensi 3 (tiga) bulan

Pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal

10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denumerator Jumlah laporan keungan yang harus diselsaikan dalam tiga

bulan
Sumber data (Inklusi Data keuangan

dan eksklusi)
Standar ≥ 90 %
penanggungjawab Manajer Keuangan dan Akuntansi, Kepala Bagian Akuntansi
8.2. Cost recovery
Judul Indikator Cost recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional

dalam periode waktu tertentu dibagi jumlah
pembelanjaan operasional dalm periode waktu tertentu
Frekuensi Per bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Per 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Denumerator Jumlah billing pasien umum seluruhnya
Sumber Data Laporan keuangan
Standar ≥60%
Penanggungjawab Manager Keuangan, Kepala Bagian Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf.
9.1. Kamar mandi dengan pengaman
Judul Indikator Kamar mandi dengan pengaman

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi
Definisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di
kamar mandi untuk membantu pasien agar tidak
jatuh di dalam kamar mandi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman
Denumerator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat
inap yang ada di rumah sakit
Sumber Data Chek list kamar mandi
Standar 100%
Penanggungjawab IPSRS
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien
1.1 Pasien terpasang gelang identitas
Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas
Tujuan Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan tindakan medis

dan keperawatan kepada pasien
Definisi Pasien baru rawat inap yang telah terpasang gelang identitas (nama
Operasional dan tanggal lahir) saat sampai di ruang rawat inap dari unit IGD,
unit khusus dan rawat jalan sejumlah dari ≥ 80 %

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas di ruang rawat
inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien baru di ruang rawat inap
Sumber data Gelang, barcode, hasil assesmen pasien baru dan hasil print out
(Inklusi dan expertise
eksklusi)
Standar >80%
penanggungjaw Manager Keperawatan

ab
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
2.1. Penyampaian komunikasi lewat telepon dengan tehnik SBAR dan
verifikasi perintah yang telah diberikan
Judul Indikator Penyampaian komunikasi lewat telepon dengan tehnik SBAR

dan verifikasi perintah yang telah diberikan
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat
Tujuan Terciptanya penyampaian informasi secara lengkap dan di

verifikasi oleh
pemberi perintah
Definisi Suatu indikator yang ingin dicapai dalam menilai Penyampaian

Operasional informasi
melalui SBAR dengan dibuktikan dengan verifikasi pada stempel
oleh
pemberi perintah 85 %
Frekuensi Tiap 1 bulan

Pengumpulan
data
Numerator Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dg SBAR dengan

tanda tanga verifikasi pada stempel oleh pemberi perintah.
Denumerator Jumlah pelaporan lewat telepon
Sumber data Rekam medis, Integrated note

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100%
penanggungjawab Manajer Keperawatan
3. Peningkatan keamanan obat

3.1. Angka kepatuhan pelabelan obat high alert di seluruh unit Rumah
Sakit
Judul Indikator Angka kepatuhan pelabelan obat high alert di seluruh unit
Rumah Sakit
Dimensi Mutu Safety (semua obat high alert terlabeli dan terjaga keamanan obat
nya)
Tujuan Semua obat high alert terlabeli dengan benar baik dalam proses
penyimpanan sampai proses distribusi ke pasien rawat jalan dan
rawat inap
Definisi Pemberian label pada obat high alert dari proses penyimpanan
Operasional sampai
proses pendistribusian ke pasien baik rawat jalan maupun rawat
inap

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah obat high alert yang terlabeli diseluruh unit Rumah Sakit
baik rawat jalan maupun rawat inap
Denumerator Jumlah obat high alert yang terlabeli diseluruh unit Rumah Sakit
baik rawat jalan maupun rawat inap
Sumber data Data Survei seluruh unit Rumah sakit

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100 %
penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Dimensi Mutu Tepat

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuian tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditentapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Periode analisis 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan dikurangi

jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam 1
(satu) bulan.
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber data 1. Setelah pasien operasi sebelum meninggalkan ruang

(Inklusi dan pemulihan
eksklusi) 2. Rekam medis
3. Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
penanggungjawab Kepala Instalansi Kamar Bedah/ Komite Medis
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

5.1. Angka kepatuhan hand hygiene
Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene
Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan aman

bagi pasien
Definisi Jumlah petugas rumah sakit dari seluruh sampel yang melakukan
Operasional cuci tangan setelah kontak sesuai standar WHO tahun 2007 di
ruang perawatan sejumlah ≥75

Pengumpulan
data
Periode analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator ∑ petugas rumah sakit yang melakukan cuci tangan setelah

kontak sesuai standar WHO di ruang perawatan
Denumerator ∑ seluruh petugas rumah sakit yang dijadikan sample
Sumber data Form check list cuci tangan

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar >75%
penanggungjawab KPPI
2. Pengurangan resiko jatuh

6.1. Tidak adanya pasien jatuh
Judul Indikator Tidak adanya pasien jatuh
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di

Operasional rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dll.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah

pasien yang jatuh
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100 %
AREA LIBRARY OF MEASURES
1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada

pasien AMI
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah

sakit pada pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan

kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung
Definisi Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat
Operasional sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur
≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah ≥ 75 %

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam
mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah
sakit

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar ≥ 75 %
penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis dan Kepala Bagian Pelayanan

Medis
2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Judul Indikator Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam

penatalaksanaan pasien
Definisi umlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di

Operasional rumah sakit sejumlah ≤ 25 %

Pengumpulan
data
Numerator Pasien AMI yang meninggal selama perawatan
Denumerator Semua pasien dengan AMI yang dirawat

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar ≤ 25 %
penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis dan Kepala Bagian Pelayanan Medis
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama
perawatan di rumah sakit
Judul Indikator Angka kejadian Decubitus
Tujuan Tergambarnya Angka kejadian dekubitus pasca perawatan.
Definisi Operasional Jumlah pasien tirah baring lama yang mengalami decubitus
(menderita luka pada kulit atau jaringan di bawahnya yang

terjadi di RS karena tekanan yang terus menerus akibat tirah
baring lama) yang terjadi setelah 2x 24 jam sejumlah <5 %
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien tirah baring dengan dekubitus stadium dua atau
lebih selama perawatan di rumah sakit setelah 2x24 Jam
Denumerator Jumlah total pasien tirah baring lama dalam 1 bulan
Sumber data (Inklusi Data rekam medis pasien yang rawat inap / Ceklis monitoring
dan eksklusi) infeksi
Standar <5%
4. Tidak adanya pasien jatuh
Judul Indikator Tidak adanya pasien jatuh
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di

Operasional rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dll.

Pengumpulan
data

Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien

(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 100 %
5. Angka pasien jatuh dengan cidera
Judul Indikator Angka pasien jatuh dengan cidera
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan

pasien
Definisi Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih
Operasional besar selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko
jatuh adalah 0

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber data Laporan KKP incident report, asesmen intervensi pasien jatuh
(Inklusi dan
eksklusi)
Standar 0%
penanggungjawab Manager Keperawatan
v. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan
disepakatibersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait
dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain
dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading)
dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
vi. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang
pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan
hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite
mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan,
pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu)tahun.
vii. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
a. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)

b. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
c. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna
merah)
d. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)
e. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau
viii. Petunjuk Pengisian
2.1.1 Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit

terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti :
ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ Unit rekam medik
atau unit lain.
2.1.2 Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah

manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab
unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-
lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
2.1.3 Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh

manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab
unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form.
A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-
lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.
2.1.4 Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan

rekapitulasi indicator mutu berdasarkan hasil data
pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu
selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutbya.
2.1.5 Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi

lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10
bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator
mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C
yang sudah disediakan.
2.1.6 Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai

tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh
komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-
lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ……… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : ……… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
2
3
10
30
Jumlah
Purworejo………………….2018
Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Indikator Mutu Unit Unit
b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/

Kepala Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE
MUTU
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)

……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….………………………………Rekomendasi :
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………
Penanggungjawab Indikator Mutu Purworejo , ………………………2018

Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit
Terkait
Verifikator Komite Mutu

(Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
(nama, ttd) (nama, ttd)
c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari

Unit Ke Komite Mutu ( warna merah sesuai lampiran)
d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di

Komite Mutu (warna ungu sesuai lampiran
BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu

2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian
(form A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen
lainnya)
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya
form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data
yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/
kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu
(Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah,
analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna
ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan
tindak lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau yayasan)
BAB VI
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima.
Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek
saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu
disusun table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada
visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu
pelayanan yang diukur
d. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD,
Standar Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini
disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu
BAB VII
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT
Unit RS A1 Unit RS A2 Unit RS A3

(mis. Unit IGD) (mis. Unit Rawat jalan) (mis. Unit rawat inap)
Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi /

Penanggung jawab unit terkait
KOMITE MUTU
YAYASAN
DIREKSI
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,
A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab
format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait.
Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan
kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/
kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data
yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3)
diserahkan pada komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa
dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu
kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah
disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa
dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu
kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite
mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu
harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak
lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi
kepada yayasan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.
BAB VIII
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit

akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama
untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut
antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat
untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya
peningkatan mutu tetap harus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh
karyawan dan pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah
sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah
sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada
didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memanfaatkan berbagai
instrumen mutu. Purworejo ,08 Februari 2018
Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo
dr.R.Inten Sylvia Dewi

Direktur RS
DAFTAR PUSTAKA
1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal

Rumah Sakit.
2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit,
Kemenkes RI 2012.
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS), Jakarta 2012.
4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013
5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM,
Yogjakarta 2013
6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013

373 Panduan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

373 Panduan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN INDIKATOR MUTU

DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IJIN TERTULIS

PANDUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

Tindakan Nama Jabatan Tanda Tanggal

A. Penyusunan Indikator Mutu

INDIKATOR MUTU UTAMA

5 Penggunaan antibiotika dan 1. Angka pemberian aspirin saat

6 Kesalahan medikasi 1. Kesalahan pemberian obat di ruang

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

7 Demografi pasien dan 1. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan

8 Manajemen keuangan 1. Respon time pelayanan pemberian rincian

9 Pencegahan dan pengendalian 1. Kamar mandi dengan pegangan tangan

INDIKATOR MUTU UNIT

I. INDIKATOR AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

1 Asesment pasien 1. Pelaksanaan inisial asesmen keperawatan

2 Pelayanan Laboratorium 1. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

3 Pelayanan radiologi dan 1. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

4 Prosedur bedah 1. Tidak adanya kejadian tertinggalnya

5 Penggunaan antibiotika dan 1. Penulisan resep sesuai dengan

7 Anestesi dan penggunaan 1. Komplikasi anestesi kerena overdoses,

8 Penggunaan darah dan produk 1. Kejadian reaksi transfuse

9 Ketersediaan, isi, dan 1. Kelengkapan inform consent setelah

10 Pencegahan, pengendalian 1. Angka infeksi nosokimal terkait

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

1 Pengadaan rutin peralatan 1. Pengadaan penyediaan obat-obat life

2 Pelaporan aktivitas yang 1. Pencataan dan pelaporan kasus

3 Manajemen resiko 1. Angka pelaporan insiden near miss,

6 Harapan dan kepuasan staf 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil

7 Demografi pasien dan 1. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien 1. Pasien terpasang gelang identitas

2 Peningkatan komunikasi yang 1. Kelengkapan pengisian form hand over

3 Peningkatan keamanan obat 1. Angka kepatuhan pelabelan obat high

5 Pengurangan resiko infeksi 1. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

INDIKATOR LIBRARY OF MEASURES

JUDUL INDIKATOR MUTU

2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

4. Tidak adanya pasien jatuh

5. Angka pasien Jatuh dengan cidera.

E. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:

3. Menentukan jumlah sample

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

I. Implementasi Indikator Mutu

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian

Jumlah sample validasi yang digunakan:

Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh

Jumlah temuan X 100%

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan

a. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan

L. Analisa Data Indikator Mutu

M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri

Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin