Kode Responden:

Lampiran 1

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS INDONESIA

PENJELASAN PENELITIAN
Judul Penelitian : Hubungan Kesiapan Merawat dan Ketegangan Peran
Keluarga Terhadap Gejala Distres yang Dirasakan oleh
Keluarga Pasien Stroke di RSUD Dr. Soedarso Pontianak
Peneliti : Arina Nurfianti
NPM : 0906656846

Peneliti adalah mahasiswa Program Pascasarjana Kekhususan Keperawatan Medikal

Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, bermaksud mengadakan
penelitian untuk mengetahui “Hubungan Kesiapan Merawat dan Ketegangan Peran
Keluarga Terhadap Gejala Distres yang Dirasakan (Perceived Symptoms Distress)
oleh Keluarga Sebagai Pemberi Asuhan Pasien Stroke”. Manfaat penelitian ini bagi
bapak/ibu/saudara adalah untuk mengetahui kesiapan dan ketegangan peran dalam
mendampingi keluarga yang mengalami stroke dan mengetahui gejala distres yang
dialami sehingga dapat dikembangkan komunikasi yang efektif antara Bapak/Ibu/
Saudara dengan perawat dan dokter.

Bapak/Ibu/Saudara yang berpartisipasi dalam penelitian ini akan diberikan kuesioner

untuk mengidentifikasi kesiapan merawat dan ketegangan peran yang dialami sebagai
pendamping keluarga yang mengalami stroke. Setelah itu Bapak/Ibu/Saudara akan
diwawancara lagi untuk diidentifikasi gejala-gejala stres yang dirasakan selama
seminggu terakhir. Bila selama penelitian ini Bapak/Ibu/saudara merasakan kurang
nyaman, maka Bapak/Ibu/saudara berhak untuk menanyakan kembali atau berhenti
dari keikutsertaan ini. Peneliti akan menjunjung tinggi hak-hak Bapak/Ibu/saudara
dengan cara menjaga kerahasian data yang diperoleh hanya untuk keperluan
penelitian. Peneliti menghargai keinginan Bapak/Ibu untuk tidak berpartisipasi atau
keluar kapan saja dalam penelitian ini. Demikian penjelasan penelitian ini
disampaikan dan peneliti mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu. Atas kesediaan
Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Arina Nurfianti
Kode Responden: Lampiran 2

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS INDONESIA

LEMBAR PERSETUJUAN
Judul Penelitian : Hubungan Kesiapan Merawat dan Ketegangan Peran
Keluarga Terhadap Gejala Distres yang Dirasakan oleh
Keluarga Pasien Stroke
Peneliti : Arina Nurfianti
NPM : 0906656846

Peneliti telah menjelaskan tentang penelitian yang akan dilaksanakan. Saya mengerti
bahwa tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui “Hubungan Kesiapan Merawat
dan Ketegangan Peran Keluarga Terhadap Gejala Distres yang Dirasakan (Perceived
Symptoms Distress) oleh Keluarga Sebagai Pemberi Asuhan Pasien Stroke”.

Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat bermanfaat bagi
diri saya dan keluarga saya yang sedang mengalami stroke. Keikutsertaan saya dalam
penelitian ini untuk mengetahui kesiapan saya dalam mendampingi keluarga yang
mengalami stroke dan mengetahui gejala distress yang saya alami sehingga saya dapat
berupaya meningkatkan komunikasi dengan perawat dan dokter yang bersangkutan.
Saya juga mengerti bahwa resiko yang akan terjadi sangat kecil. Saya berhak untuk
menghentikan keikutsertaan saya dalam penelitian ini tanpa adanya sanksi atau
kehilangan hak untuk diberikan pelayanan keperawatan yang professional. Seluruh
data mengenai penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk
keperluan penelitian. Saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini dengan penuh
kesadaran dan tanpa unsur paksaan dari siapapun.

Pontianak, ………………….2011

(…………………………………..)
Kode Responden: Lampiran 3

Kuesioner Karakteristik Demografi

Jawablah pertanyaan berikut yang sesuai dengan diri ANDA. Isilah jawaban pada
kolom yang tersedia atau Lingkarilah angka yang sesuai dengan jawaban anda.
A. Berapa usia anda?

B. Jenis kelamin
1.Pria
2. Wanita
C. Ras atau suku
1. Melayu
2. Dayak
3. Jawa
4. Madura
5. Cina
6. Lainnya :
D. Pendidikan terakhir
1. Perguruan Tinggi - Pasca Sarjana
2. SMA
3. SD-SMP
4. Tidak sekolah

E. Jumlah pendapatan keluarga per bulan

1. < Rp 900.000,-
2. ≥ Rp 900.000,-
F. Jumlah/ frekuensi Serangan Stroke Pasien .
1. 1 kali
2. ≥ 2 kali
G. Apa hubungan anda dengan orang yang dirawat?
1. Orang tua
2. Istri
3. Suami
4. Saudara kandung
5. Anak kandung
6. Yang lain:

H. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit kronis/ .

menahun/ keturunan? Seperti:
1. Tekanan darah tinggi. Jika Ya, terkontrol oleh obat
dan diet atau tidak?
2. Diabetes Mellitus (Kencing manis). Jika Ya,
terkontrol oleh obat dan diet atau tidak?
3. Asam urat. Jika Ya, terkontrol oleh obat dan diet atau
tidak?
4. Lain-lain...
5. Tidak memiliki riwayat penyakit kronis
 Lampiran 4
Kode Responden:

Apakah Anda telah mendapatkan informasi yang jelas tentang penyakit pasien dari perawat
atau dokter?
1. Ya
2. Tidak

Inventori Pemberi Asuhan Keluarga: Skala untuk Mengukur Kesiapan Merawat

Sebagian orang mungkin merasa sangat siap untuk melakukan beberapa aspek
teretentu dari perawatan, dan tidak siap terhadap askpek-aspek yang lainnya. Seberapa
SIAP ANDA untuk melakukan hal-hal sebagai berikut, meskipun anda tidak
memberikan jenis perawatan tersebut pada saat ini? Lingkari nomor yang sesuai
dengan tingkat kesiapan yang anda rasakan.

Seberapa siap anda .......... Tidak Tidak Agak Cukup Sangat

sama terlalu siap siap siap
sekali siap
1. Untuk memberikan perawatan 0 1 2 3 4
terhadap kebutuhan-kebutuhan
fisik anggota keluarga yang sakit?

2. Untuk memberikan perawatan 0 1 2 3 4

terhadap kebutuhan-kebutuhan
emosional/ psikologis anggota
keluarga yang sakit?

3. Untuk 0 1 2 3 4
menemukan/mengidentifikasi dan
merancang cara perawatan yang
akan diberikan di RS dan di
rumah?

4. Terhadap perasaan stres yang 0 1 2 3 4

akan anda rasakan di dalam
memberikan perawatan?

5. Secara keseluruhan, seberapa 0 1 2 3 4

siap anda untuk memberikan
perawatan terhadap anggota
keluarga yang sakit?

Sumber: Archbold (1990) & Linendoll (2008).

Kode Responden: Lampiran 5

Inventori Pemberi Asuhan Keluarga: Skala untuk Mengukur Perasaan Tegang

Sebagai orang yang memberikan perawatan, seberapa besar ANDA merasa tegang
terhadap hal-hal sebagai berikut? Lingkari nomor yang sesuai dengan tingkat
ketegangan yang anda rasakan.

Apakah ketika anda merawat Tidak Sedikit Agak Cukup Sangat

anggota keluarga yang sakit .......... sama
sekali
1. Terjadi peningkatan stres di 0 1 2 3 4
dalam hubungan Anda dengan
anggota keluarga yang sakit?

2. Menambah ketegangan di dalam 0 1 2 3 4

hidup anda?

3. Merasa bertambah gelisah dan 0 1 2 3 4

depresi, khususnya terkait
tentang hubungan Anda dengan
anggota keluarga yang sakit?

4. Merasa bertambah cemas pada 0 1 2 3 4

hal-hal apapun?

Sumber: Archbold (1990) & Linendoll (2008)

Kode Responden:
Lampiran 5

Inventori Pemberi Asuhan Keluarga: Skala untuk Mengukur Perasaan

Khawatir

Sebagai orang yang memberikan perawatan, seberapa besar ANDA khawatir terhadap
hal-hal sebagai berikut? Lingkari nomor yang sesuai dengan tingkat kekhawatiran
anda.

Seberapa besar anda khawatir terhadap..... Tidak Sedikit Agak Cukup Sangat
sama
sekali
1. Kondisi kesehatan anggota keluarga 0 1 2 3 4
anda?

2. Bantuan yang diberikan oleh 0 1 2 3 4

perawat atau dokter untuk hal-hal
yang tidak dapat Anda lakukan
sendiri?

3. Kondisi perasaan (mood) atau 0 1 2 3 4

pikiran anggota keluarga Anda yang
sakit?

4. Masalah keuangan terkait dengan 0 1 2 3 4

perawatannya?

5. Kemampuan anda untuk 0 1 2 3 4

melanjutkan perawatan
dikarenakan kondisi kesehatan anda
sendiri?

6. Kelanjutan (perawatan) jika 0 1 2 3 4

kondisinya semakin memburuk?

7. Harus meninggalkannya sendirian 0 1 2 3 4

ketika anda ke luar?

8. Masa depan anda sendiri? 0 1 2 3 4

9. Siapa yang akan merawatnya jika 0 1 2 3 4

sesuatu terjadi pada diri anda?

10. Terhadap nasehat yang anda terima 0 1 2 3 4

dari dokter/perawat apakah sudah
cukup atau kurang?

11. Efek negatif yang timbul akibat 0 1 2 3 4

perawatan yang anda berikan
kepada anggota keluarga yang
sakit?

12. Perkembangan penyakitnya? 0 1 2 3 4

Sumber: Archbold (1990) & Linendoll (2008).

 Lampiran 5
Kode Responden:

Inventori Pemberi Asuhan Keluarga: Skala untuk Mengukur Pengalaman

Ketegangan Merawat secara Keseluruhan
.

Jawablah pertanyaan berikut yang berhubungan dengan pengalaman Anda merawat

anggota keluarga dengan stroke secara keseluruhan. Lingkari nomor yang sesuai
dengan tingkat perasaan anda.

Tidak Sedikit Agak Banyak Sangat

Ada
1. Seberapa besar perasaan 0 1 2 3 4
keterikatan anda dikarenakan oleh
semua tindakan perawatan yang
anda berikan kepada anggota
keluarga anda?

2. Seberapa sering anda merasa 0 1 2 3 4

bahwa merawat anggota keluarga
yang sakit sangatlah sulit?

3. Seberapa besar tingkat stres yang 0 1 2 3 4

anda rasakan dikarenakan
kewajiban anda merawat anggota
keluarga yang sakit ?

4. Sejauh mana anda setuju dengan 0 1 2 3 4

pernyataan berikut, “ Aspek
positif dari tindakan perawatan
melebihi aspek negatifnya?

Lampiran 6

Sumber: Archbold (1990) & Linendoll (2008).

MEMORIAL SYMPTOM ASSESSMENT SCALE
Kode Responden:

Kode Responden: Tanggal:

Instruksi: Di bawah ini terdapat daftar 36 gejala. Jika responden memiliki gejala tersebut selama satu minggu
terakhir, beritahukan seberapa SERING, seberapa BERAT gejala tersebut, dan seberapa besar gejala tersebut
membuat responden merasa TERGANGGU. Lingkari yang sesuai. Jika responden TIDAK MEMILIKI gejala
tersebut makaberi tanda "X" di kolom "TIDAK MEMILIKI" dan kosongkan kolom "SERING", "BERAT", dan
"TERGANGGU".
Jika JIKA YA JIKA YA JIKA YA
TIDAK Seberapa SERING anda Seberapa BERAT gejala Seberapa besar gejala
MEMILIKI mengalaminya tersebut tersebut membuat anda
merasa STRES atau
TERGANGGU
Selama satu
minggu terakhir

selalu
Kadang-kadang
Gejala yang
dirasakan

Sedang

Berat

BeratSangat

Sangat
Jarang

Sering

Ringan

Agak

Cukup
Sedikit
Hampir
1. Kesulitan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
konsentrasi
2. Nyeri 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3. Kekurangan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
energi
4. Batuk 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
5. Merasa 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
gelisah
6. Mulut 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
kering
7. Mual 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
8. Merasa 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ngantuk
9. Kesemutan
di kaki
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
10. Kesulitan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
tidur
11. Merasa 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
kembung,
sebah
12. Gangguan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
dalam
berkemih
13. Muntah 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
14. Sesak 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
nafas
15. Diare 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
16. Merasa 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
sedih
17. 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Berkeringat
18. Khawatir 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Kode Responden:

19. Masalah
dengan
keinginan atau
aktivitas
seksual
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
20. Gatal-gatal 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
21. Kurang 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
nafsu makan
Jika JIKA YA JIKA YA JIKA YA
TIDAK
TIDAK Seberapa SERING anda Seberapa BERAT gejala Seberapa besar gejala
MEMILIKI mengalaminya tersebut tersebut membuat anda
merasa STRES atau
TERGANGGU

Hampir selalu
Kadang-kadang
Gejala yang
dirasakan

Sangat Berat

Sangat
Jarang

Sering

Ringan

Sedang

Berat

Sedikit

Agak

Cukup
22. Pusing 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
23. Kesulitan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
menelan
24. Mudah 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
marah
25. Luka & 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
nyeri pada
mulut
26. Perubahan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
rasa
saatmenyantap
makanan
27. Penurunan 1 2 3 4 1 2 3 4
berat badan
28. Rambut 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
rontok
29. Sembelit/ 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
konstipasi
30. Bengkak 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
pada lengan/
kaki
31. "Saya 1 2 3 4 1 2 3 4
merasa ini
bukan diri
saya sendiri"
32. Perubahan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
pada kulit

Sumber: Portenoy (1995)

Kode Responden: