Pengkajian keperawatan anak

Identitas
Identitas anak
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Usia :
Diagnosa medis :
Alamat :
Sumber informasi :
Identitas orang tua
Nama ayah :
Nama ibu :
Pekerjaan ayah/ibu :
Pendidikan ayah/ibu :
Agama :
Suku/bangsa :
Alamat :

Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita
O DEMAM O KEJANG O BATUK PILEK

O MIMISAN O Lain-lain...........
 Operasi :
O Ya O Tidak Tahun:.................
 Alergi :
 O Makanan O Obat O Udara
O Debu O Lainnya, sebutkan.............
 Imunisasi :
BCG (Umur...........) Polio.....x (Umur........)
DPT......x(Umur.........) Campak (Umur.......) Hepatitis......x (Umur.......)

Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Lingkungan Rumah dan Komunitas :
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Riwayat Nutrisi
 Nafsu makan :
O Baik O Tidak O Mual O Muntah
 Pola makan :
O 2x/hari O 3x/hari O > 3x/hari
 Minum :
Jenis:........................... Jumlah:................................ cc/hari
 Pantangan makan:
O Ya O Tidak
Riwayat pertumbuhan
 BB saat ini:..........Kg, TB:...........cm, LD:..................cm, LLA: ................cm
 BB Lahir: ............gr,
 BB sebelum sakit:..................... Kg
 Panjang Lahir:.............cm PB/TB saat ini:..................... cm
Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST):
 Tahap Perkembangan Psikososial :
 Tahap Perkembangan Psikoseksual:
Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review Of System)
 Keadaan umum:
O Baik O Sedang O Lemah

 Tanda Vital:
TD: ______mmHg ; Nadi: _____ x/mnt ; Suhu: ___0C ; RR: ___x/mnt
B1
 Bentuk dada:
O Normal O Tidak, jenis ...............................
 Irama Nafas:
O Teratur O Tidak teratur
 Jenis:
O dispnoe O Kusmaul O Chyne Stokes OBiot
 Suara Nafas:
 O Vesikules O Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain..........
 Sesak Nafas:
O Ya O Tidak
 Batuk:
O Ya O Tidak
 Retraksi otot bantu nafas:
O Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
 Alat bantu pernafasan:
O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (................lpm)
O Tidak
Lain-lain:
..................................................................................................................................
B2
 Irama Jantung:
O Teratur O Tidak teratur
S1/S2 tunggal O Ya O Tidak
 Nyeri dada:
O Ya O Tidak
 Bunyi Jantung:
O Normal O Murmur O Gallop O Lain-lain:
 CRT:
O < 3 detik O > 3 detik
 Akral:
O Hangat O Panas O Dingin kering ODingin basah
Lain-lain: .................................................................................................................................
B3
GCS
Eye :
Verbal :
 Motorik :
Total :
 Reflek Fisiologis:
O Menghisap O Menoleh O Menggenggam O Moro
O Patella O Triceps O Biceps.......... OLain-lain:
 Reflek Patologis:
O Babinsky O Budzinsky O Kernig......... OLain-lain:
Lain-lain:
 Istirahat/Tidur: Jam/ Hari
 Kebiasaan sebelum tidur:
O Minum susu O Mainan O Cerita/dongeng
Penglihatan (mata)

 Pupil :
O Isokor O Anisokor O Lain-lain:
 Sklera/konjungtiva :
O Anemis O Ikterus O Lain-lain:
 Gangguan Penglihatan:
O Ya O Tidak
 Pendengaran (Telinga) :
 Gangguan Pendengaran :
O Ya O Tidak Jelaskan:....................................

 Penciuman (Hidung) :
 Bentuk Masalah: :
O Normal O Tidak Jelaskan:...................................
 Gangguan Penciuman :
O Ya O Tidak Jelaskan:....................................
B4
 Kebersihan:
O Bersih O Kotor
 Urin: Jumlah:............ cc/hari Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
 Kandung kencing:
Membesar O Ya O Tidak
Nyeri tekan O Ya O Tidak
 Bentuk Alat kelamin :
O Normal O Tidak normal, Sebutkan......................................
  Uretra :
O Normal O Hipospadia/Epispadia
 Gangguan :
O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontinensia
O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain:
B5
 Nafsu Makan:
O Baik O Menurun Frekuensi: x/hari
 Porsi Makan:
O Habis O Tidak Ket:
 Minum: cc/hari Jenis:

Mulut dan Tenggorokan

 Mulut:
O Bersih O Kotor O Berbau
 Mukosa:
O Lembab O Kering O Stomatitis
 Tenggorokan:
O Sakit/nyeri telan O Kesulitan menelan
O pembesaran tonsil O Lain-lain:.....................................
Abdomen
 Perut:
O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri Tekan, lokasi
 Peristaltik:.....................x/menit
 Pembesaran hepar:
O Ya O Tidak
 Pembesaran Lien :
O Ya O Tidak
 Buang air besar:............................x/menit
Teratur: O Ya O Tidak
 Konsistensi:................ Bau:.............. Warna:.................
B6
 Kemampuan pergerakan sendi:
O Bebas O Terbatas
 Kekuatan Otot:

Kulit
  Warna Kulit:
O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi
 Turgor:
O Baik O Sedang O Jelek
 Odema:
O Ada O Tidak ada Lokasi:
Perubahan
 Tyroid: Membesar
O Ya O Tidak
 Hiperglikemia
O Ya O Tidak
 Hipoglikemia
O Ya O Tidak
 Luka Gangren
O Ya O Tidak
Personal Hygiene
 Mandi :
 Sikat gigi :
 Keramas :
 Memotong Kuku :
 Ganti Pakaian :
Psiko-sosio-spiritual
 Ekspresi afek dan emosi :
O Senang O Sedih O Menangis O Cemas O Marah
O Diam O Takut O Lain-lain: ..........................
 Hubungan dengan keluarga:
O Akrab O Kurang Akrab
 Dampak Hospitalisasi bagi anak:
 Dampak Hospitalisasi bagi orang tua:
Pemeriksaan penunjang dan terapi
Labolatorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Terapi lain :
Analisa data

Data Etiologi Masalah

Daftar Masalah Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.

DIAGNOSA DAN INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC Rasional

1. Potensial Tidak terjadi - Observasi ketat - Untuk mengetahui
komplikasi peningkatan TIK tanda-tanda peningkatan secara dini
peningkatan TIK (Nyeri kepala, peningkatan TIK
tekanan  Kesadaran muntah, lethargi, lelah, - Penurunan
intrakranial Komposmetis apatis, perubahan keasadaran
berhubungan  Tidak terjadi nyeri personalitas, ketegangan menandakakan
dengan akumulasi dari sutura cranial dapat adanya peningkatan
kepala
cairan terlihat pada anak TIK
 TTV norma
serebrospinal berumur 10 tahun, - Untuk
 tampak rileks, penglihatan ganda, mengetahui kondisi
tidak meringis kontruksi penglihatan aliran darah dan
kesakitan perifer strabismus, aliran oksigen ke
Perubahan pupil) otak
- Pantau terus - Dengan
tingkat kesadaran anak dilakukan
- Pantau terus pembedahan,
adanya perubahan TTV diharapkan cairan
- Berkolaborasi cerebrospinal
dengan dokter untuk berkurang,
melakukan sehingga TIK
pembedahan, untuk menurun, tidak
mengurangi terjadi penekanan
peningkatan pada lobus
- Kaji pengalaman oksipitalis dan tidak
nyeri pada anak, minta terjadi pembesaran
anak menunjukkan area pada kepala
yang sakit dan
 menentukan peringkat - Membantu
nyeri dengan skala nyeri dalam
0-5 (0 = tidak nyeri, 5 = mengevaluasi rasa
nyeri sekali) nyeri.
Rasional : Membantu - Pujian yang
dalam mengevaluasi diberikan akan
rasa nyeri. meningkatkan
- Bantu anak kepercayaan diri
mengatasi nyeri seperti anak untuk
dengan memberikan mengatasi nyeri dan
pujian kepada anak kontinuitas anak
untuk ketahanan dan untuk terus
memperlihatkan bahwa berusaha
nyeri telah ditangani menangani
dengan baik. nyerinya dengan
baik.

2. Gangguan persepsi Tidak terjadi - Mempertahankan - Ketidakmampuan

sensori disorientasi pada visus agar tidak terjadi dalam penglihatan
berhubungan anak penurunan visus yang tidak bertambah
dengan penekanan lebih parah parah, klien tidak

lobus oksipitalis - Penurunan visus a. Membantu ADL mengalami
karena tidak bertambah pasien disorientasi tempat,
meningkatnya TIK lebih parah b. Membantu orientasi Klien merasa
tempat nyaman dan aman
 - Anak bisa
c. Berikan tempat yang - Klien tidak
mengenali
nyaman dan aman ( banyak bergantung
lingkungan pencahayaan terang, bed pada orang lain
sekitarnya plang dll dipasang agar
tidak cedera )
- Membantu
pasien untuk mengenali
sesuatu dengan kondisi
penglihatan yang
terganggu

3. Kurang Meningkatkan - Beri kesempatan - Keluarga dapat

pengetahuan orang pengetahuan orang orang tua untuk mengemukakan
tua berhubungan tua mengenai mengekspresikan perasaannya
dengan penyakit penyakit yang kesedihannya sehinnga perasaan
yang di derita oleh diderita anaknya - Beri kesempatan orang tua dapat
anaknya orang tua untuk bertanya lebih lega
Kecemasan orang mengenai kondisi - Pengetahuan
tua pada kondisi anaknya orang tua
kesehatan anaknya - Jelaskan tentang bertambah
dapat berkurang kondisi penderita, mengenai penyakit
ü Orang tua prosedur, terapi dan yang di derita oleh
mengungkapkan prognosanya. anaknya sehinnga
pemahaman - Ulangi kecemasan orang
tentang penyakit, penjelasan tersebut bila tua dapat berkurang
pengobatan dan perlu dengan contoh bila - Pengetahuan
perubahan pola keluarga belum kelurga bertambah
hidup yang mengerti dan dapat
dibutuhkan mempersiapkan
keluarga dalam
merawat klien post
operasi
- Keluarga
dapat menerima
seluruh informasi
agar tidak
menimbulkan salah
persepsi