LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS ANANDA PURWOKERTO

NO TANGGAL KEJADIAN INISIAL NAMA/ UNIT

1 5-Oct-17 BY.NY.K

2 14-Oct-17 AN. A

3 13-Nov-17 BY. NY I DAN BY.NY R

4 14-Nov-17 Asisten Poli dan

Rawat Jalan
5 20-Nov-17 Ny. F

6 22-Nov-17 BY.Ny. S

7 29-Nov-17 An. R

8 29-Nov-17 Ny. O

9 2-Dec-17 Nn.K

10 8-Dec-17 Ny. H

11 14-Dec-17 Ny. H P

12 28-Dec Tn S
ANANDA PURWOKERTO

KETERANGAN SINGKAT KRONOLOGI

DX. Neonatal 10 hari dgn DADS , Susp Ikterik
Px.disarankan DPJP untuk dirawat gabung diruangan, namun kebijakan RS usia dibawah 20 hari harus dirawat p
DX.
pembaerian antibiotik tidak sesuai jam dikarenakan kurangnya komunikasi antar sif siang ke malam.
Bayi yang tertukar

Terjadi miss komunikasi anatra asisten poli dengan rawat jalan yang menyebabkan terjadinya penumpukan pasie
namun dokter spesialis ternyata libur, sehingga membuat ketidaknyamanan pasien
Terjadi keterlambatan atau proses yang lama dalam pengiriman darah dari RS ke PMI dan sebliknya, sehingga meny
terganggunya proses OP dan membahayakan pasien karena adanya perdarahan yang masif
Tidak dilakukannya Infom consent seblum dilakukan tindakan dan tidak lengkapnya pengisian fomulir ( NO HP ) yang m
kesulitan untuk mengkomformasi keberadaannya saat dibutuhkan
terjadi penurunan kesadaran POST OP APP dan pasien dirujuk ke GERIATRI

Pasien Obsgyn dirujuk ke RSMS dan mengancam keselamatan pasien dan juga janin pasien

Dx. Febris H 2, ISPA

keluarga pasien komplain tentang pelyanan rs
DX TROMBOSITOPENI
pelaporan hasi lab yang terlambat karena diantarkan keruangan tdk k vk
kesalahan pemberian vaksin dan juga selisih yang cukup besar

kesalahan pemberian obat di farmasi

GREDING
 TINDAK LANJUT
sosialisasi ulang untuk SPO kebijakan perawatan Bayi di RS ananda ke Seluruh Unit dan DPJP

memberikan inj antibiotik meski tidak sesuai Jam dan sudah diomunikasikan dengan keluarga dan keluarga dapat men
Membuat Buku serah terima bayi diruangan/unit terkait
Membuat SPO Serah terima Bayi
Mendisiplinkan kepada kepala unit
meningkatkan kembali komunikasi efektif yang sudah ada, membuat alur atau SPO dokter ijin atau tidak prakte

evaluasi SPO pengiriman atau permohonan darah

perlunya dibuatkan Bank darah
evaluasi SPO perawatan bayi di perina
evaluasi SPO pengisian Identitas pasien dan keluarga pasien
Evaluasi SPO tentang assesment pra anastesi yang mana mengharuskan SP.An
harus melihat kondisi pasien terlebih dahulu seblum memulai tindakan OP

evaluasi SPO penerimaan pasien dan operan jaga pasien diruangan

evaluasi SPO pendistribusian hasil lab

peningkatan komunikasi efektif
evaluasi SPO penulisan resep dokter spesialis seblum permohonan obat
merifresh SPO tentang prosedur vaksin
evaluasi untuk melakukan doble cek
merifresh SPO tentang prosedur pemberian obat agar tidak merugikan pasien
mendisiplinkan kembali double chek oleh pegawai farmasi setelah obat siap.
 KASUS MANAJEMEN RESIKO

NO TANGGAL KEJADIAN INISIAL NAMA/ UNIT

1 14-Dec-17 INSTALASI RADIOLOGI

2 5-Dec-17 PELAYANAN PENUNJANG

NON MEDIS

3 11-Dec-17 INSTALASI RADIOLOGI

4 30-Dec-17 KESLING, IPSRS

5 3-Jan-18 INSTALASI RADIOLOGI

6 8-Jan-18 IPSRS
 KETERANGAN SINGKAT KRONOLOGI
Salphingograph bengkok ( tidak normal) saat akan dilakukan tindakan terhdap ps sehingga membuat kesulitan saat dilakukan ti

Terjadi listrik mati dikarenakan daya NFB di cabangkan kurang dengan pemakaian yang lebih dari NFB yang sekarang tersedia a
yang seharusnya 100 Amper.

Pesawat stationer mengeluarkan oli pada bagian tube (tabung anoda), tetapi untuk pelayanan masi dapat dilakukan sambil me
apabila tambah banyak maka harus off untk pelyanan, sudah menghubungi teknisi atau pihak ke 3 untuk tersolusikan.

Sambungan kabel mesin pompa submersible dan radar IPAL bak 1 konslet dan terbakar diperkirakan terkena air limbah yang pe
saat di nyalakan terjadi konslet dan terbakar.

Gagang penarik pada bucky table patah sehingga Bucky table di gunakan dengan cara manual

lampu poli paru mati secara tiba-tiba dikarenakan daya MCB yang tidak kuat atau tidak sesuai
GREDING
 TINDAK LANJUT
membuat logbook khusus alat radio logi yang akan dilakukan penyeterilan, sehingga kita dapat mengecek kelengkapan dan kon

penggantian NFB 100 amper 1 unit @ Rp. 1.500.000,- dan Travo CT 3 Unit @ Rp.95.000,-

adanya maintenance rutin untuk semua peralatan yang terjadwal untuk mencegah kerusakan

perbaikan sambungan kabel pompa dan radar

lebih ditingkatkan lagi ketelitian dalam pengecekan atau monitoring IPAL agar tidak terjadi kabel terendam kabel-kabel.

sudah dilakukan perbaikan oleh petugas ATEM untuk dilakukan perbaikan, dan diperkirakan tgal 5 januari sudah selsai

penambahan MCB dan Kabel yang lebih besar

pembentukan jalur pompa air sendri tidak gabung dengan MCB poli paru