LAPORAN KASUS

Fitur pencitraan tuberkuloma otak di

Tanzania: laporan kasus dan tinjauan pustaka
Flora A. Lwakatare, John Gabone
Departemen Radiologi, Rumah Sakit Nasional Muhimbili, Dar-Es Salaam. Tanzania

SUMMARY

Tuberkluoma otak adalah manifestasi langka infeksi mycobacterium tuberculosis yang

biasanya dihasilkan dari penyebaran hematogen dari bakteri dari fokus utama di tempat lain
di dalam tubuh. Seorang wanita berusia 29 tahun tanpa riwayat tuberkulosis paru atau tanda-
tanda infeksi paru disajikan dengan tanda dan gejala tekanan intrakranial yang meningkat.

Dia menjalani CT dan MR pencitraan di mana beberapa lesi meningkatkan terungkap

di parenkim otak. Gambaran tuberkuloma pada CT dan pencitraan MR dapat meniru
munculnya beberapa lesi otak lainnya. Diagnosis histologis tuberkuloma diperoleh. Di daerah
di mana tuberkulosis endemik, fitur pencitraan tuberkuloma otak harus segera diakui oleh
dokter yang menghadiri.

Kata kunci: Tuberkuloma otak; computed tomography;

resonansi magnetis Ilmu Kesehatan Afrika 2003; 3 (3)
131 - 135

Pengantar

Tuberkuloma otak adalah manifestasi infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium

tuberculosis. Mereka biasanya hasil dari penyebaran hematogen dari fokus utama yang jelas
1,2,3
atau tidak aktif di tempat lain di dalam tubuh .

Fitur pencitraan tuberkuloma telah menjadi subjek yang menarik dan banyak
publikasi tentang subjek ini tersedia dalam literatur 1-4 .Namun, di sebagian besar negara
berkembang diagnosis penyakit ini telah dihalangi oleh kurangnya fasilitas diagnostik
seperti Computed tomography (CT) dan Magnetic resonance (MR) imaging 4 .
Meskipun tuberkulosis umum di Tanzania, tidak ada laporan tentang tuberkuloma
otak yang tersedia dari Tanzania.

Kami menyajikan fitur pencitraan tuberkuloma otak pada wanita non-l-IIV

muda. Kami juga menyajikan tinjauan literatur dengan perspektif tentang
pencitraan tuberkuloma otak di negara berkembang.

Case Report

Seorang wanita berusia 29 tahun datang ke rumah sakit kami dengan

Sebuah Riwayat sakit kepala selama 6 bulan, digeneralisasikan

 kejang dan kelemahan ekstremitas kanan. Dia juga dilaporkan mengalami demam
ringan dengan durasi yang hampir sama.

Penulis yang sesuai:

Flora A. Lwakatare,

PO Box 2851, Dar Es Salaam. Tanzania

TELEPON:

Email: flolwa@yahoo.com

Pada pemeriksaan fisik ia ditemukan memiliki papilledema jika tidak ada

kelainan lain yang ditemukan. Pemeriksaan hematologi menunjukkan peningkatan
ESR dan limfositosis. Dia dites negatif untuk human immunodeficiency virus (HIV).
Hasil elektroensefalografi normal. Tidak ada kelainan yang terlihat pada x-rontgen
dada dan tengkoraknya.

Pra dan pasca pemeriksaan CT kontras dilakukan. Gambar-gambar kontras pra

mengungkapkan beberapa daerah Hypodense dengan margin yang tidak terdefinisi dengan
baik. Kontras ditingkatkan CT (CECT) mengungkapkan beberapa cincin meningkatkan lesi
dengan edema perifer melibatkan kedua belahan otak. Tidak ada pergeseran garis tengah
tercatat (Lihat gambar 1).

Gambar MR Ti berbobot menunjukkan beberapa lesi fokal yang sedikit

'hipodens.Pada gambar kontras postingan tertimbang Ti, lesi tampak meningkat
tajam (Lihat gambar 2). Gambar T2 berbobot menunjukkan beberapa lesi dengan
perifer hipointens dan pusat pusat berbagai tingkat kecerahan yang dikelilingi oleh
edema intensitas tinggi.

Setelah CT dan MR pencitraan diagnosis ruang menempati lesi dibuat.

Diagnosis banding termasuk limfoma, metastasis, cysticercosis, tuberculoma dan
absen pyogenie.

CT dipandu Biopsi stereostatik dilakukan dan diagnosis histologis

tuberkuloma dibuat. Histologi menunjukkan sel raksasa, kaseasi, limfosit, dan sel
epiteloid. Pasca operasi pasien diberi kemoterapi anti tubereulous jangka panjang.

Pemeriksaan CT lanjutan 8 bulan setelah inisiasi kemoterapi mengungkapkan resolusi lesi

yang lengkap.

Ilmu Kesehatan Afrika Vol 3 No 3 Desember 2003 131

 Diskusi

Sistem pusat saraf tuberkulosis adalah endemik di daerah tertentu di dunia dan
baru-baru prevalensi TBC telah di dunia kenaikan luas sebagai akibat dari
peningkatan jumlah kasus AIDS 5.

Karena diagnosis tuberkuloma otak yang cepat dapat menghasilkan pengobatan

dini dan prognosis yang lebih baik, pengenalan gangguan ini pada gambaran
radiologis dapat memainkan peran penting dalam manajemen pasien .Ketika
tuberkuloma otak terkait dengan meningitis, diagnosis lebih jelas, dan terapi yang
tepat dapat dengan mudah dilakukan 6 .Namun, terapi dapat tertunda ketika
tuberkuloma menimbulkan gejala neurologis tanpa bukti meningitis dan ketika profil
tulang belakang normal. Seri 7 sebelumnya telah menunjukkan bahwa tidak mungkin
membedakan tuberkuloma dari massa lain berdasarkan gejala neurologis.

Tuberkuloma mungkin soliter atau multipel dan dapat tumbuh intraparenchymally,

atau memiliki gabungan meningeal dan parenkim saja 4 .

Dengan meningkatnya ketersediaan modalitas pencitraan seperti CT scan di

Tanzania serta di negara-negara berkembang lainnya di mana tuberkulosis adalah
endemik, ada kebutuhan untuk fitur pencitraan tuberkuloma otak agar lebih mudah
dikenali oleh dokter yang hadir.

X-ray dada pasien kami normal tanpa bukti tuberkulosis. Fokusnya mungkin
cukup kecil dan tidak dapat diidentifikasikan pada radiografi rutin. Tidak adanya fitur
tuberkulosis pada rontgen dada seharusnya tidak mengesampingkan kemungkinan
adanya tuberkuloma otak 1,2,4 .Dalam serangkaian 70 pasien dengan tuberkuloma otak,
hanya 30,8% yang mengungkapkan radiografi toraks positif 4 .

Sinar-x tengkorak normal dalam kasus kami. Bukti kalsifikasi pada rontgen
tengkorak mungkin hanya ada 6% dari kasus tuberkulosis otak.

CT dan MR adalah modalitas pencitraan utama yang digunakan dalam

lokalisasi dan karakterisasi tuberkuloma otak; sebelum diagnosis kedatangan
mereka biasanya dikonfirmasi pada operasi atau otopsi 1,4 .

Temuan CT dalam kasus kami, lesi peningkatan cincin multipel telah dilaporkan
sebelumnya 2,4 .Penting untuk mengenali, bagaimanapun, bahwa temuan CT tuberkuloma otak
dapat bervariasi

sejak tuberkuloma pada dasarnya berkembang granuloma. Selama tahap akut CT non-
kontras ditingkatkan mungkin hanya menunjukkan area hypodense yang disebabkan oleh
serebritis atau mungkin normal. Pada tahap granulomatosa inflamasi yang telah terbentuk,
lesi merupakan isodense atau lebih sering hipodens dengan garis batas yang didefinisikan
dengan buruk pada gambar pra-kontras dan telah ditandai peningkatan setelah kontras.
Pada tahap caseasi pusat, tuberculoma adalah hypodense, atau kurang umum, isodense atau
sedikit hiperense pada gambar pra-kontras, jarang kalsifikasi sentral kecil dapat dilihat.
Posting gambar kontras pada tahap ini dapat menunjukkan tampilan seperti cincin 1,2
.Kadang-kadang tanda target terlihat yang terdiri dari lesi yang meningkatkan cincin.
Namun fitur-fitur ini tidak pathgnomonic tuberkuloma dan dapat dilihat dalam kondisi lain
terbukti dari diagnosis banding yang dibuat untuk pasien kami setelah pemeriksaan CT dan
MR 4,5 ; lebih lanjut, diagnosis banding tergantung pada tahap perkembangan
tuberkuloma.Kondisi ini termasuk cysterscosis, abses piogenik, glioma, limfoma dan
metastasis 1,2,6 .

Diagnosis tuberculoma otak mendasarkan pada CT saja dugaan dan harus

didukung oleh temuan seperti riwayat demam, tinggi ESR, tes tuberkulin positif dan
respon positif terhadap pengobatan anti tuberkulosis 1.CT dilaporkan memiliki sensitivitas 100% dan
spesifisitas 85,7%, dengan nilai prediksi negatif 35% sehingga menunjukkan kebutuhan untuk analisis lebih lanjut dengan MR

dan atau diagnosis histologis 8

.

Temuan MR dalam kasus kami adalah tipikal dan telah dilaporkan sebelumnya 1
.Lesi muncul isointense pada gambar pra-kontras Ti-tertimbang dan dengan daerah
hiperintens sentral dengan pelek hipointens pada gambar T2 tertimbang. Daerah
hypointense pada gambar T2 tertimbang dikaitkan dengan peningkatan fibrosis, gliosis
dan infiltrasi makrofag. Pada kontras ditingkatkan gambar tertimbang Ti lesi muncul
ditingkatkan dan beberapa disajikan sebagai lesi cincin ditingkatkan.

Pentingnya penggunaan kontras pada gambar CT dan MR ketika tuberculoma

dicurigai telah dilaporkan. Chang et al 9 melaporkan bahwa tanpa peningkatan kontras
pada MR, gambar umumnya tidak sensitif terhadap deteksi peradangan meningeal dan
tuberkuloma.Gupta dkk!Saya melaporkan bahwa gambaran MR tuberkuloma otak lebih
spesifik dibandingkan dengan CT. Penulis lain menyimpulkan demikian juga 10 .Dengan
penerapan teknik MR baru seperti spektroskopi proton dan pencitraan pembobotan
difusi, spesifisitas MR dapat meningkat secara signifikan 10,11 .Keuntungan lebih lanjut
dari MR adalah kemampuan multiplanar dan kemampuan untuk menunjukkan lesi dasar
tengkorak kecil dapat diabaikan pada CT.
Dalam diagnosis histologis kasus kami dibuat oleh

Ilmu Kesehatan Afrika Vol 3 No 3 Desember 2003 132

penggunaan CT dipandu biopsi stereostatik (CTGSB). Prosedur ini banyak
digunakan karena kurang invasif dibandingkan dengan biopsi terbuka. Namun,
CTGSB tidak selalu diagnostik dan dalam kasus-kasus operasi terbuka harus
dilakukan. Di negara berkembang, fasilitas ini mungkin kurang tersedia dan
operasi terbuka dapat digunakan untuk memberikan biopsi untuk diagnosis
histologis

Beberapa penulis 12 telah merekomendasikan jejak obat anti-TB untuk

pasien dengan beberapa peningkatan ruang intrakranial yang menduduki lesi
tanpa efek massa di daerah yang tidak memiliki fasilitas bedah saraf yang
canggih.

CT dan MR cukup dapat memberikan studi lanjutan untuk pasien dengan

tuberkuloma otak. Tuberkuloma pada pasien kami terbukti telah selesai pada CT
scan yang dilakukan 8 bulan setelah inisiasi kemoterapi. Peningkatan luar biasa
dapat terlihat pada CT dan MR 6 minggu setelah memulai pengobatan medis dan
menyelesaikan resolusi dalam 12 minggu 4,12 .

Kesimpulannya, CT dan MR memberikan informasi penting yang membantu dalam

diagnosis tuberkuloma otak. Perlu dicatat bahwa diagnosis tuberkuloma otak sulit karena
presentasi pencitraan bervariasi dan bisa tidak spesifik; parameter lain mungkin
diperlukan untuk menetapkan diagnosis pasti. MR dilaporkan lebih unggul daripada CT
untuk diagnosis tuberkuloma otak; namun, MR mahal dan di negara berkembang fasilitas
ini mungkin tidak tersedia. Di mana tersedia itu harus menjadi teknik pilihan.

Referensi

1. Gupta RK, Jena A, Sharma A et al.Pencitraan MR Intracranial Tuberculoma. JCAT 1988; 12: 280-
285
2. Draouat S, Abedenabi B, Ghanem M dan Boujrat P. Computed Tomography dari
tuberculoma serebral.JCAT 1987; 11: 594-597

3. Bhargava S, Tandon PN. Tuberkuloma intrakranial. Sebuah studi CT. Br J Radio!

1982;

53: 935-945

4. Jinkins JR. Computed tomography tubercu intrakranial!osis. Neuroradiologi 1991;

33: 126-135

5. PC Hopewell. Gambaran klinis tuberkulosis. Di: Boon BR, editor. Tubcrcu!osis:

Patogenesis, perlindungan, dan kontrol. Washington,

DC: American Society of Microbio!ogy; 1994: 25-46.

6. Whelan M, buritan J. tuberkuloma intrakranial. Radiologi 1981; 138: 75-81

7. Dastur HM, Desia AD. Sebuah studi perbandingan tuberku otak!omas dan glioma
berdasarkan 107 catatan kasus masing-masing. Brain 1965; 88: 375-396
 8. Selvapardian 5, Rajeshkhar V, Chandy MI et a Nilai prediktif diagnosis tomografi
computed dari tuberculoma intrakranial. Bedah Saraf 1994; 35: 845-850

9. Chang KH, Han M, Roh JK, Kim OH, Choi KS, Kim CS. Gd-DPTA meningkatkan pencitraan
MR pada tuberkulosis intrakranial. Neurology 62: 851-863.

10. Kaminogo M, Ishihasu H, Morikawa M, dkk. Proton MR spektroskopi dan pencitraan MR

difusi tertimbang untuk diagnosis tuberkuloma intrakranial. Laporan dua kasus. Neurol Res
2002; 24: 537-543

11. Gupta RK, Kathuria MK, Pradhan S. Magnetisasi mentransfer pencitraan MR di tuberkulosis CNS.
AJNR 1999; 20: 867-875
12. Abdul-Ghaffar NU, MR El-Sonbarty, Rahman NA. Tuberkuloma intrakranial di Kuwait. mt J
Tuberc Lung Dis 1998; 2: 413-418

13. Ramamurthi B, Ramamurthi R, Vasudevan C, Sridhar K. Wajah yang berubah dari

tuberkuloma. Ann Acad Med Singapore 1993; 22: 852-855

Legenda Gambar

Gambar 1: Citra CT Otak pasien kami. (a) dan (b) menunjukkan gambar kontras pra dan
kontras. Perhatikan lesi penguat cincin yang terlihat di ganglia basal kiri pada gambar
kontras pasca (a), lesi ini tidak dapat diidentifikasi secara jelas pada gambar pra-kontras (b).
Pasca gambar kontras di tingkat lain yang menunjukkan lesi parenkim multipel yang telah
meningkat tajam dan dengan demikian dapat dengan mudah diidentifikasi. Gambar 2.
Gambar MR Ti-weighted dari pasien kami. (a) Gambar pra-kontras dan (b) poskan gambar
kontras. Perhatikan lesi yang diperlihatkan dengan jelas pada (b) yang dapat dilihat dengan
kesulitan pada (a) di mana mereka tampak iso-sedikit hyperintense. Edema ringan terlihat
diwakili sebagai daerah hipointens di sekitar lesi.

Gambar 3 gambar MR Ti-weighted pada tingkat yang berbeda dari Gambar 2, (a)
precontrast dan (b) posting gambar kontras yang menunjukkan beberapa lesi. Lesi tampak
cerah ditingkatkan pada (b) dan lebih mudah diidentifikasi daripada pada (a) di mana
mereka muncul iso ke-hyperintense (c) menunjukkan bagian saggital yang menunjukkan
kemampuan multiplaner pencitraan MR.

Ilmu Kesehatan Afrika Vol 3 No 3 Desember 2003 133

 Gambar 1 (a) Gambar 2 (a)

Gambar 1 (b)
Gambar 2 (b)
Gambar 3 (a)

Gambar 1 (c)
Ilmu Kesehatan Afrika Vol 3 No 3 Desember 2003 134
Gambar 3 (b) Gambar 3 (c)

Sembilan puluh tahun yang lalu

Syhilis dan bubo

Pasien dirawat pada tanggal 1 Januari st 1913.

Pasien mengalami luka lokal selama 3 minggu. Selama satu minggu telah
memiliki bubo kiri.

Kondisi saat ini: Memiliki ulserasi lokal yang luas di bawah

preputium, dan penis membesar.Kulit di atas skrotum dan pangkal
 paha kiri tidak sehat dan menunjukkan obat Kiganda.Ada bubo yang
cukup besar di sisi kiri.

Perawatan
1. Untuk mencuci secara menyeluruh

2. Untuk melukis pada yodium dan forment bd

3. Bersihkan luka lokal

dengan hidrogen perioxide 8
th
Januari - Habis sembuh.

Mengo Hospital Records

Perpustakaan Sir Albert Cook

Sekolah Kedokteran Makerere

PO Box 7072 Kampala - Ugand a

Ilmu Kesehatan Afrika Vol 3 No 3 Desember 2003 135