Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 1

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Case report session

Tonsilitis Kronis
Firman, Nova Suryati, Candra Nova Indriawati

Pendahuluan
Tonsilitis adalah peradangan pada amandel di
rongga faring, dapat disebabkan oleh salah satu bakteri
(streptokokus) atau virus (adenovirus). Kondisi ini sering
dikaitkan dengan faringitis.1 Berdasarkan lamanya keluhan,
tonsilitis dapat diklasifikasikan sebagai akut dan
kronis.Tonsilitis kronis tanpa diragukan merupakan penyakit
yang paling sering dari semua penyakit tenggorokan yang
berulang. Gambaran klinis bervariasi, dan diagnosis sebagian
besar tergantung pada inspeksi 2
Menurut WHO (World Health Organization), pola
penyakit THT diberbagai Negara berbeda-beda. Di
Islamabad, Pakistan selama 10 tahun (Januari 1998-
Desember 2007) dari 68.488 kunjungan pasien didapati
Gambar 1. Gambaran Tonsil dalam Cincin Waldeyer
penyakit Tonsilitis Kronis merupakan penyakit yang paling
banyak dijumpai yakni sebanyak 15.067 (22%) penderita3
Tonsil palatina merupakan suatu massa jaringan limfoid
Tonsilitis Kronis menjadi lesi yang paling sering
yang terletak di dalam fossa tonsil pada kedua sudut
terjadi diantara semua peradangan pada faring dengan banyak
orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus)
kompikasi regional maupun lokal misal Otitis Media Akut,
dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk
Sinusitis, Glomerulonefritis, dan Endokarditis.4
oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil
Anatomi mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan
Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi
tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fossa tonsilaris,
oleh epitel respiratori. Cincin Waldeyer merupakan jaringan
daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fossa
limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri dari
supratonsil.8
tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil facial), tonsil
lingual (tonsil pangkal lidah) dan tonsil tuba eustachius
(lateral band dinding faring/gerlach’s tonsil).5,6 Tonsil dalah
massa jaringan limfoid yang terletak di fosa tonsil pada kedua
sudut orofaring. Tonsil dibatasi dari anterior oleh pilar
anterior yang dibentuk otot palatoglossus, posterior oleh
pilar posterior dibentuk otot palatofaringeus, bagian medial
oleh ruang orofaring, bagian lateral dibatasi oleh otot
konstriktor faring superior, bagian superior oleh palatum
mole, bagian inferior oleh tonsil lingual. Permukaan lateral
tonsil ditutupi oleh jaringan alveolar yang tipis dari fasia
faringeal dan permukaan bebas tonsil ditutupi oleh epitel
yang meluas ke dalam tonsil membentuk kantong yang
dikenal dengan kripta.7
Jaringan limfoid pada Cincin Waldeyer berperan
Gambar 2. Anatomi oral cavity
penting pada awal kehidupan, yaitu sebagai daya pertahanan
lokal yang setiap saat berhubungan dengan agen dari luar
Tonsil mendapat perdarahan dari cabang-cabang arteri
(makan, minum, bernafas), dan sebagai surveilen imun.
karotis eksterna, yaitu:9
Fungsi ini didukung secara anatomis dimana di daerah faring
1. A. Maksilaris eksterna (a. Fasialis) dengan
terjadi tikungan jalannya material yang melewatinya
cabangnya arteri tonsilaris dan asteri palatina
disamping itu bentuknya tidak datar, sehingga terjadi
asenden
turbulensi khususnya udara pernafasan. Dengan demikian
2. A. Maksilaris interna dengan cabangnya a. Palatina
kesempatan kontak berbagai agen yang ikut dalam proses
desenden
fisiologis tersebut pada permukaan penyusun cincin
3. A. Lingualis dengan cabangnya a lingualis dorsal
Waldeyer itu semakin besar.8
4. A. Faringeal asenden

Gambar 3. Pendarahan tonsil
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju
rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular
node) bagian superior di bawah muskulus
sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan
akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai
pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah
bening aferen tidak ada.10
Innervasi terutama dilayani oleh n. IX
(glossopharyngeus) dan juga oleh n. Palatina minor (cabang
ganglion sphenopalatina). Pemotongan pada n. IX
menyebabkan anestesia pada semua bagian tonsil.10
Tonsil merupakan organ yang unik karena
keterlibatannya dalam pembentukan imunitas lokal dan
pertahanan imunitas tubuh. Limfosit B berproliferasi di
“germinal center”. Imunoglobulin (Ig G, A, M, D),
komponen komplemen, interferon, lisosim dan sitokin
berakumulasi di jaringan tonsillar. Infeksi bakterial kronis
pada tonsil akan menyebabkan terjadinya antibodi lokal,
perubahan rasio sel B dan sel T. Efek dari adenotonsilektomi
terhadap integritas imunitas seseorang masih diperdebatkan.
Pernah dilaporkan adanya penurunan produksi
Imunoglobulin A nasofaring terhadap vaksin polio setelah
adenoidektomi atau adanya peningkatan kasus Hodgkin’s
limfoma. Namun bagaimanapun peran tonsil masih tetap
kontroversial dan sekarang ini belum terbukti adanya efek
imunologis dari tonsilektomi.10
Definisi
Tonsilitis merupakan peradangan tonsil palatina
yang merupakan bagian dari cincin waldeyer. Tonsilitis
adalah infeksi dan inflamasi pada tonsil. Penyebaran infeksi
dapat melalui udara (air bone droplets), tangan dan ciuman.
Berdasarkan waktu berlangsung (lamanya) penyakit,
tonsilitis terbagi menjadi 2, yakni tonsilitis akut jika penyakit
(keluhan) berlangsung kurang dari 3 minggu dan tonsilitis
kronis jika inflamasi atau peradangan pada tonsil palatina
berlangsung lebih dari 3 bulan atau menetap. 11
Etiologi
Bakteri menyebabkan 15-30 persen kasus
faringotonsilitis; Streptococcus beta hemolyticus grup A
adalah penyebab tonsilitis bakteri yang paling banyak. Virus
herpes simplex,, Epstein-Barr virus (EBV), sitomegalovirus,
Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 2
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
adenovirus, dan virus campak merupakan penyebab
tonsilofaringitis akut. 12
Tonsilitis kronis disebabkan oleh bakteri yang
sama yang terdapat pada tonsilitis akut, dan yang paling
sering adalah bakteri gram positif namun terkadang bakteri
berubah menjadi bakteri golongan gram negatif. Dari suatu
penelitian, menemukan 9 jenis bakteri penyebab
tonsilofaringitis kronis yaitu Streptokokus alpha,
Staphylococcus aureus, Streptokokus β hemolitikus grup A,
Enterobakter, Streptokokus pneumonie, Pseudomonas
aeroginosa, Klebsiela sp., Escherichea coli, Staphylococcus
epidermidis. 12
Epidemiologi
Tonsilitis kronis merupakan penyakit yang paling
sering terjadi dari seluruh penyakit THT. Data epidemiologi
penyakit THT di tujuh provinsi di Indonesia, prevalensi
tonsilitis kronis sebesar 3,8% tertinggi setelah nasofaringitis
akut 4,6%. Hasil pemeriksaan pada anak-anak dan dewasa
menunjukkan total penyakit pada telinga hidung dan
tenggorokan berjumlah 190-230 per 1.000 penduduk dan
didapati 38,4% diantaranya merupakan penderita penyakit
tonsilitis kronis. 13
Berdasarkan data medical record tahun 2010 di
RSUP dr M. Djamil Padang bagian THTKL subbagian laring
faring, ditemukan tonsilitis sebanyak 465 dari 1110
kunjungan di Poliklinik subbagian laring faring dan yang
menjalani tonsilektomi sebanyak 163 kasus. Sedangkan
insiden tonsilitis kronis di RSUP dr Kariadi Semarang
23,36% sebagian besar diantaranya pada usia 6-15 tahun. 14
Tonsilitis baik akut maupun kronik dapat terjadi
pada semua umur, namun lebih sering terjadi pada anak.
Faktor yang menjadi penyebab utama hal tersebut adalah
ISPA dan tonsillitis akut yang tidak mendapat terapi yang
adekuat.15
Faktor Predisposisi16
1. Rangsangan kronis (rokok, makanan)
2. Higiene mulut yang buruk
3. Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang
berubah-ubah)
4. Alergi (iritasi kronis dari alergen)
5. Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik)
6. Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.
Patogenesis
Adanya infeksi berulang pada tonsil maka pada
suatu waktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman
sehingga kuman kemudian bersarang di tonsil. Pada keadaan
inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi
sarang infeksi (fokal infeksi) dan satu saat kuman dan toksin
dapat menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada saat keadaan
umum tubuh menurun.17
Karena proses radang berulang yang timbul maka
selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga
pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh
jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga
kripta melebar. Secara klinik kripta ini tampak diisi oleh
detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul
tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan

disekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan
pembesaran kelenjar limfa submandibula.18
Tonsilitis Kronis terjadi akibat pengobatan yang
tidak tepat sehingga penyakit pasien menjadi Kronis. Faktor-
faktor yang menyebabkan kronisitas antara lain: terapi
antibiotika yang tidak tepat dan adekuat, gizi atau daya tahan
tubuh yang rendah sehingga terapi medikamentosa kurang
optimal, dan jenis kuman yang tidak sama antara permukaan
tonsil dan jaringan tonsil.18
Gejala dan Tanda
Gejala klinis Tonsilitis Kronis, yaitu :16
1. Sangkut menelan. Dalam penelitiaa mengenai aspek
epidemiologi faringitis mendapatkan dari 63
penderita Tonsilitis Kronis, sebanyak 41,3%
diantaranya mengeluhkan sangkut menelan sebagai
keluhan utama.
2. Bau mulut (halitosis) yang disebabkan adanya pus
pada kripta tonsil. Pada penelitian tahun 2007 di Sao
Paulo Brazil, mendapatkan keluhan utama halitosis
atau bau mulut pada penderita Tonsilitis Kronis
didapati terdapat pada 27% penderita.
3. Sulit menelan dan sengau pada malam hari (bila
tonsil membesar dan menyumbat jalan nafas).
4. Pembesaran kelenjar limfe pada leher.
5. Butiran putih pada tonsil
Tanda klinik pada tonsilitis kronis adalah : 19
 Pilar/plika anterior hiperemis
 Kripte tonsil melebar
 Pembesaran kelenjar sub angulus mandibular teraba
 Muara kripte terisi pus
 Tonsil tertanam atau membesar
Tanda klinik tidak harus ada seluruhnya, minimal ada
kripte melebar dan pembesaran kelenjar sub angulus
mandibula. Gabungan tanda klinik yang sering muncul
adalah kripte melebar, pembesaran kelenjar angulus
mandibula dan tonsil tertanam atau membesar. 19
Penegakan Diagnosis
Adapun tahapan menuju diagnosis tonsilitis kronis adalah
sebagai berikut:
1. Anamnesa
Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting karena
hampir 50% diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa
saja. Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit
pada tenggorok yang terus menerus, sakit waktu menelan,
nafas bau busuk, malaise, sakit pada sendi, kadang-
kadang ada demam dan nyeri pada leher.
2. Pemeriksaan fisik pasien dengan tonsilitis dapat
menemukan:
a. Tonsil dapat membesar bervariasi. Kadang-kadang
tonsil dapat bertemu di tengah. Standar untuk
pemeriksaan tonsil berdasarkan pemeriksaan fisik
diagnostik diklasifikasikan berdasarkan ratio tonsil
terhadap orofaring (dari medial ke lateral) yang
diukur antara pilar anterior kanan dan kiri. Ukuran
tonsil dibagi menjadi:
Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 3
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Gambar 4. Ukuran tonsil
 T0: post tonsilektomi
 T1: tonsil masih terbatas dalam fossa
tonsilaris
 T2: sudah melewati pilar anterior, tapi
belum melewati garis paramedian (pilasr
posterior)
 T3: sudah melewati garis paramedian,
belum melewai garis median
 T4: sudah melewati garis median
b. Dapat terlihat butiran pus kekuningan pada
permukaan medial tonsil20
c. Bila dilakukan penekanan pada plika anterior dapat
keluar pus atau material menyerupai keju.20
d. Warna kemerahan pada plika anterior bila dibanding
dengan mukosa faring, merupakan tanda penting
untuk menegakkan infeksi kronis pada tonsil.20
Tanda klinis pada Tonsilitis Kronis yang sering muncul
adalah kripta yang melebar, pembesaran kelenjar limfe
submandibula dan tonsil yang mengalami perlengketan.
Tanda klinis tidak harus ada seluruhnya, minimal ada kripta
yang melebar dan pembesaran kelenjar limfe submandibula.
Disebutkan dalam penelitian lain bahwa adanya keluhan rasa
tidak nyaman di tenggorokan, kurangnya nafsu makan, berat
badan yang menurun, palpitasi mungkin dapat muncul. Bila
keluhan-keluhan ini disertai dengan adanya hiperemi pada
plika anterior, pelebaran kripta tonsil dengan atau tanpa
debris dan pembesaran kelenjar limfe jugulodigastrik maka
diagnosa Tonsilitis Kronis dapat ditegakkan. Untuk
menegakkan diagnosa penyakit Tonsilitis Kronis terutama
didapatkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik diagnostik yang didapatkan dari penderita.21
Diagnosis Banding
Diagnosa banding dari tonsilitis kronis adalah 18:
1. Penyakit-penyakit yang disertai dengan pembentukan
pseudomembran yang menutupi tonsil (tonsilitis
membranosa)
a. Tonsilitis difteri
Disebabkan oleh kuman Corynebacterium
diphteriae. Tidak semua orang yang terinfeksi oleh
kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada
titer antitoksin dalam darah. Titer antitoksin sebesar
0,03 sat/cc darah dapat dianggap cukup memberikan

dasar imunitas. Gejala khas tonsilitis difteri yaitu
tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak
putih kotor yang makin lama makin meluas dan
membentuk pseudomembran yang melekat erat pada
dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah
berdarah.
b. Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa)
Gejala yang timbul adalah demam tinggi (39C),
nyeri di mulut, gigi dan kepala, sakit tenggorok,
badan lemah, gusi mudah berdarah dan hipersalivasi.
Pada pemeriksaan tampak membran putih keabuan di
tonsil, uvula, dinding faring, gusi dan prosesus
alveolaris. Mukosa mulut dan faring hiperemis.
Mulut berbau (foetor ex ore) dan kelenjar
submandibula membesar.
c. Mononukleosis Infeksiosa
Terjadi tonsilofaringitis ulseromembranosa bilateral.
Membran semu yang menutup ulkus mudah diangkat
tanpa timbul perdarahan, terdapat pembesaran
kelenjar limfe leher, ketiak dan regio inguinal.
Gambaran darah khas, yaitu terdapat leukosit
mononukleosis dalam jumlah besar. Tanda khas yang
lain adalah kesanggupan serum pasien untuk
beraglutinasi terhadap sel darah merah domba
(Reaksi Paul Bunnel).
2. Penyakit kronik faring granulomatus
a. Faringitis tuberkulosa
Merupakan proses sekunder dari TBC paru. Keadaan
umum pasien buruk karena anoreksi dan odinofagi.
Pasien mengeluh nyeri hebat di tenggorok, nyeri di
telinga (otalgia) dan pembesaran kelenjar limfa leher.
b. Faringitis luetika
Gambaran klinis tergantung dari stadium penyakit
primer, sekunder atau tersier. Pada penyakit ini dapat
terjadi ulserasi superfisial yang sembuh disertai
pembentukan jaringan ikat. Sekuele dari gumma bisa
mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar
tonsil.
c. Lepra
Penyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi
pada faring kemudian menyembuh dan disertai
dengan kehilangan jaringan yang luas dan timbulnya
jaringan ikat.
d. Aktinomikosis faring
Terjadi akibat pembengkakan mukosa yang tidak
luas, tidak nyeri, bisa mengalami ulseasi dan proses
supuratif. Blastomikosis dapat mengakibatkan
ulserasi faring yang ireguler, superfisial, dengan
dasar jaringan granulasi yang lunak.
3. Tumor tonsil
Gejala tersering ditemukan rasa seperti benda asing di
tenggorok karena pembesaran kelenjar tonsil yang biasanya
unilateral, rasa nyeri tenggorok bila tunor sudah
menginfiltrasi daerah sekitarnya atau sudah terdapat ulserasi.
Jika tumor sudah stadium lanjut dapat terjadi perdarahan,
disfagi, trismus, pembengkakan leher, dan gangguan fungsi
bernafas dan menelan.
Penyakit-penyakit diatas, keluhan umumnya
berhubungan dengan nyeri tenggorok dan kesulitan menelan.
Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 4
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Diagnosa pasti berdasarkan pada pemeriksaan serologi,
hapusan jaringan/kultur, X ray dan biopsi.
Penatalaksanaan
Tonsilitis Kronik tindakan yang dapat dilakukan adalah:
1. Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan
berkumur atau obat hisap
2. Tonsilektomi pada infeksi yang berulang atau kronik,
gejala sumbatan, serta kecurigaan neoplasma
Indikasi tonsilektomi berdasarkan The American
Academy of Othoryngology – Head and Neck Surgery
Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan:1
1. Indikasi absolut
 Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan
jalan nafas atas, disfagia berat, gangguan tidur,
atau komplikasi kardiopulmoner
 Abses peritonsil yang tidak respon dengan
pengobatan medik dan drainase
 Tonsilitis yang menyebabkan kejang demam
 Biopsi yang dicurigai tumor (keganasan)
2. Indikasi relaitif
 Infeksi tonsil terjadi 3 kali/lebih pertahun,
meskipun tidak diberikan pengobatan medik
yang adekuat
 Tonsilitis kronis/berulang yang disebabkan oleh
streptococcus yang tidak membaik dengan
antibiotik (resisten beta laktamase)
 Bau mulut yang menetap yang menandakan tidak
respons terhadap terapi
Sementara itu berdasarkan Kriteria Paradise seseorang
dapat dilakukan tonsilektomi jika: 2
1. Frekuensi minimal pada episode nyeri tenggorokan 7
kali dalam 1 tahun, 5 kali setiap tahun selama 2 tahun,
atau 3 kali setiap tahun selama 3 tahun.
2. Gejala klinis nyeri tenggorokan disertai dengan
adanya satu atau lebih criteria berikut: demam
>38,30C, limfadenopati servikal, nyeri nodus
limfatikus atau ukuran >2cm atau eksudat tonsil atau
kultur positif dari Streptococcus beta haemoliticus
Grup A)
3. Telah mendapatkan terapi antibiotik untuk
Streptococcus beta haemoliticus Grup A dosis biasa
Tiap episode penyakit dan gejalanya harus tercatat dalam
medical record atau jika tidak terdokumentasi dengan baik,
berikutnya dilakukan observasi oleh klinisi selama 2 episode
nyeri tenggorokan dengan poladan frekuensi gejala yang
konsisten dengan riwayat sebelumnya.
Komplikasi
Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke
daerah sekitarnya berupa rinitis kronik, sinusitis atau otitis
media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi
secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul
endokarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, iridoksiklitis,
dermatitis, pruritus, urtikaria, dan furunkulosis.
 Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 5
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

LAPORAN KASUS - Riwayat suara serak (-)

Anamnesis - Riwayat sesak nafas (-)
Identitas Pasien - Riwayat imunisasi tidak lengkap
Nama : Yerni - Riwayat penurunan berat badan yang drastis (-)
No. RM : 97 62 62
Umur : 51 tahun
- Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUP Dr. M.
Ibu Kandung : Rasia Djamil 1 bulan yang lalu dengan abses peritonsil
Tanggal Masuk : 10 Mei 2017 sinistra.
Alamat : Siteba Riwayat Penyakit Dahulu:
Suku : Minang - Pasien belum pernah menderita keluhan serupa
Agama : Islam sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluhan Utama: - Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan
Nyeri saat menelan yang bertambah berat sejak 1 dengan keluhan pasien tidak ada
minggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
- Pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Penyakit sekarang:
- Nyeri saat menelan yang bertambah sejak 1 minggu Pemeriksaan Fisik
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri menelan Tanda Vital
terutama mengkonsumsi makanan padat. - Keadaan Umum :Sakit sedang
- Pasien juga mengeluhkan nyeri di tenggorok dan - Kesadaran :ComposmentisCooperatif
rasa mengganjal di tenggorok disertai nafas berbau. - Tekanan Darah :120/80 mmHg
- Keluhan ini dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun - Nadi :98 x/ Menit
yang lalu namun memperberat sejak 1 minggu ini.
- Pernafasan :30 x/ Menit
- Terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya.
- Suhu :37,50C
- Pasien juga mengeluh sering demam hilang
- TB : 155 cm
timbul.
- BB : 58 Kg
- Keluarga pasien mengaku pasien terkadang
mendengar pasien mengorok ketika tidur dan
pasien tidak ada riwayat terbangun tiba-tiba saat Status Generalis
tidur. - Kepala :Normocepal
- Riwayat gigi dan gusi mudah berdarah (-) - Kulit :Tidak ada kelainan
- Riwayat sulit membuka mulut (-) - Rambut :Tidak ada kelainan
- Riwayat nyeri sendi, dada berdebar-debar (-) - Mata :Anemis (-), Sianosis (-)
- Riwayat pipi, dahi, pangkal hidung saat sujud (-) - Thorax : Diharapkan dalam batas normal
- Riwayat cairan/dahak mengalir ditenggorok (-) - Jantung : Diharapkan dalam batas normal
- Riwayat hidung tersumbat (-) - Abdomen : Diharapkan dalam batas normal
- Riwayat penurunan pendengaran, keluar cairan
dari telinga (-) Regio colli
- Riwayat pengeluaran air liur berlebih (-) - Teraba pemebesaran KBG level I, ukuran 2x2x1cm,
padat, tidak terfiksir.

Status Lokalis THT

1. Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Daun Telinga
Kelainan Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Cukup Lapang Cukup Lapang Cukup Lapang
Sempit Tidak ada Tidak ada
Liang dan Dinding Telinga Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Sekret/ Serumen
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
 Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 6
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Membran Timpani
Warna Putih Mutiara Putih mutiara
Refleks Cahaya (+) (+)
Utuh Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Jumlah Perforasi Cukup Lapang Cukup Lapang
Jenis Tidak ada Tidak ada
Perforasi
Kuadran Tidak ada Tidak ada
Pinggir Tidak ada Tidak ada

Gambar Membran Timpani

Tanda Radang Cukup Lapang Cukup Lapang

Fistel Tidak ada Tidak ada
Mastoid
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Pinggir Tidak ada Tidak ada
Rhinne (+) (+)
Weber Tidak ada lateralisasi
Tes Garpu Tala
Schwabach Sama Sama
Kesimpulan Normal
Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Timpanometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan congenital Tidak ada Tidak ada
Hidung luar Trauma Tidak Ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

3. Sinus paranasal
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

4. Rinoskopi Anterior
Pemerikssaan Dextra Sinistra

Vibrise Ada Ada

Vestibulum Radang Tidak ada Tidak ada

Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Kavum nasi Sempit
Lapang
Lokasi Tidak Ada Tidak Ada
Jenis Tidak Ada Tidak Ada
Sekret Jumlah Tidak Ada Tidak Ada
Bau Tidak Ada Tidak Ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Konka inferior
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
 Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 7
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda
Konka media
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Cukup lurus/deviasi Tidak ada deviasi

Permukaan Licin Licin

Warna Merah muda Merah muda
Spina Tidak ada Tidak ada
Septum Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Massa
Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah digoyang Tidak ada Tidak ada
Pengaruh vasokonstriktor Tidak ada Tidak ada

5. Rinoskopi Posterior :Sulit dinilai

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Cukup lapang (N)
Koana Sempit - -
Lapang
Warna - -
Mukosa Edem - -
Jaringan granulasi - -
Ukuran - -
Konka inferior Warna - -
Permukaan - -
Edem - -
Adenoid Ada/tidak - -
Muara tuba eustachius Tertutup secret - -
Edem mukosa - -
Lokasi
Ukuran
- -
Massa Bentuk
Permukaan
Post Nasal Drip Ada/tidak - -
Jenis - -
6. Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Palatum mole + Arkus faring Simetris/tidak Simetris Simetris

Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Tonsil Ukuran T1 T2
Warna Merah muda Hiperemis
Permukaan Licin Tidak Rata
Kripti Tidak melebar Melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan dengan pilar Tidak ada Tidak ada
 Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 8
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Peritonsil Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor Lokasi
Bentuk
Ukuran Tidak ada
Permukaan
Konsistensi
Karies/radiks Ada Ada
Gigi
Kesan Hygiene mulut tidak baik
Warna Merah muda
Bentuk Normal
Lidah
Deviasi Tidak ada
Massa Tidak ada

7. Laringoskopi Indirek : Sulit dinilai

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Bentuk - -
Warna - -
Epiglotis Edema - -
Pinggir rata/tidak - -
Massa - -
Warna - -
Ariteniod Edema - -
Massa - -
Gerakan - -
Warna - -
Ventrikular band Edema - -
Massa - -
Warna - -
Plica vokalis Gerakan - -
Pingir medial - -
Massa - -
Subglotis/trakea Massa - -
Sekret - -
Sinus piriformis Massa - -
Sekret - -
Valekula Massa - -
Sekret ( jenisnya ) - -

Resume
Anamnesis
Nyeri saat menelan yang bertambah berat sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri menelan
terutama mengkonsumsi makanan padat. Pasien juga
mengeluhkan nyeri di tenggorok dan rasa mengganjal
di tenggorok disertai nafas berbau. Keluhan ini
dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu namun
memperberat sejak 1 minggu ini.
Terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya. Pasien
juga mengeluh sering demam hilang timbul. Keluarga
pasien mengaku pasien terkadang mendengar pasien
mengorok ketika tidur dan pasien tidak ada riwayat
terbangun tiba-tiba saat tidur. Tidak ditemukan riwayat
gigi dan gusi mudah berdarah, sulit membuka mulut,
cairan/dahak mengalir ditenggorok, hidung tersumbat,
penurunan pendengaran, ataupun pengeluaran air liur
berlebih.

Pemeriksaan Fisik
Regio colli: teraba pembesaran KGB level I ukuran 2x2x1
cm, padat, tidak terfiksir.
Tenggorok: arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-
T2 hiperemis, kripta melebar, detritus (-), dinding faring
posterior tenang, karies gigi (+) kesan hygiene tidak baik.
Diagnosis Kerja
Tonsilitis kronis
Diagnosis Banding
Tumor tonsil suspek keganasan
Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium:
- Hb: 13,4 g/dL
- Leukosit: 7890/mm3
- Trombosit: 312.000/mm3
- Ht: 41%
Pemeriksaan Anjuran
- Kultur dan sensitivitas test
- Biopsi
Tatalaksana
Operatif
- Tonsilektomi
Medikamentosa (post tonsilektomi)
- Ciprofloxacin 2x500 mg
- Ibuprofen 3x400 mg
Edukasi
- Diet makan lunak
Prognosis
- Qou ad vitam : bonam
- Quo ad sanam: bonam
Diskusi
Pasien Ny. Y berusia 51 tahun ditegakkan
diagnosis kerja dengan tonsilitis kronis berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Keluhan utama pasien
yaitu nyeri saat menelan yang bertambah berat sejak 1
minggu yang lalu, disertai nyeri tenggorok, rasa
mengganjal di tenggorok dan nafas berbau. Keluhan
nyeri tenggorok/saat menelan (odinofagia) merupakan
gejala yang sering dikeluhkan akibat ada kelainan atau
peradangan di daerah tonsilofaring.5
Tonsilitis merupakan penyebab tersering
peradangan pada daerah orofaring. 11 Hasil pemeriksaan
pada anak-anak dan dewasa menunjukkan total penyakit pada
telinga hidung dan tenggorokan berjumlah 190-230 per 1.000
penduduk dan didapati 38,4% diantaranya merupakan
penderita penyakit tonsilitis kronis. Tonsilitis kronis ialah
inflamasi atau peradangan berulang pada tonsil palatina
berlangsung lebih dari 3 bulan atau menetap. Pasien ini
mengeluhkan hal diatas dirasakan hilang timbul sejak
1 tahun yang lalu namun memperberat sejak 1 bulan
ini. Jadi pasien ini menunjukkan proses radang yang
sudah kronis.2
Faktor yang menjadi penyebab utama tonsilitis
kronis adalah ISPA dan tonsillitis akut yang tidak mendapat
terapi yang adekuat. Pasien ini pernah mengalami demam
batuk pilek sebelumnya yang menandakan bahwa pasien
Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 9
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
pernah menderita ISPA sebelumnya yang merupakan
penyebab terjadinya tonsilitis.15
Tonsilitis kronik, kuman penyebabnya sama
dengan tonsillitis akut tetapi kadang-kadang berubah menjadi
kuman golongan Gram negatif. Tonsilitis kronis pada orang
dewasa akibat dari faktor predisposisi tertentu seperti
rangsangan menahun dari rokok, beberapa jenis makanan,
higene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan
pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. Faktor resiko
pada pasien ini didapatkan hygiene mulut yang buruk
sehingga pasien lebih rentan terkena tonsillitis.16
Berdasarkan pengakuan keluarga pasien
mendapatkan pasien terkadang mendengar pasien mengorok
ketika tidur dan pasien tidak ada riwayat terbangun tiba-tiba
saat tidur Tonsilitis kronis dengan hipertrofi tonsil dapat
menyebabkan berbagai gangguan tidur, seperti mendengkur
sampai dengan terjadinya obstructive sleep apnea (OSA).
OSA merupakan kondisi medik yang serius, ditandai dengan
episode obsrtruksi saluran nafas atas selama tidur
menyebabkan berkurangnya asupan oksigen secara periodik.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran
tomsil dengan permukaan tidak rata, hiperemis, kripta
melebar. Disertai didapatkan pembesaran KGB level I. Pada
tonsillitis kronik terjadi proses radang yang berulang akan
mengakibatkan terkikisnya epitel mukosa dan jaringan
limfoid, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid
digantikan oleh jaringan parut yang akan mengalami
pengerutan sehingga kriptus melebar. Proses berjalan terus
sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan
perlekatan dengan jaringan disekitar fosa tonsilaris. Pada
anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa
submanibula.18
Berdasarakan hasil pemeriksaan penunjang pasien
yaitu darah lengkap, diperoleh meningkatnya kadar leukosit
pasien yaitu 7.800 ul/L yang menandakan tonsilitis tidak
dalam kondisi akut. Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan
gula darah sewaktu karena pasien menduga memiliki riwayat
DM sebelumnya. Kadar GDS pasien adalah 120 gr/dL, yang
menandakan normal. Pada pemeriksaan kultur bakteri pada
pasien tidak dilakukan. Namun berdasarkan etiologi tonsilitis
kronik,kuman penyebabnya sama dengan tonsillitis akut,
yang terbanyak adalah virus Epstein Barr, dan tonsilitis
bakterial disebabkan oleh kuman grup A Streptococcuss β
Hemolitikus. Bakteri ini dapat mengakibatkan komplikasi
seperti peritonsilar abses, parafaring abses, demam rematik
dan glomerulonefritis akut dan radang katup jantung.5
Abses peritonsil (Quincy throat) merupakan salah
satu komplikasi tonsilitis tersering. Pasien ini sebelumnya
pernah mengalami abses peritonsil akibat tonsilitisnya.
Proses ini terjadi sebagai kompliasi tonsilitis akut atau infeksi
yang bersumber dari kelenjar mukur weber di kutub atas
tonsil. Biasanya kuman penyebab sama dengan penyebab
tonsilitis. Dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob.5
Pada kasus ini didiagnosis banding dengan tumor
tonsil suspek keganasan, karena gejala tersering ditemukan
rasa seperti benda asing di tenggorok karena pembesaran
kelenjar tonsil yang biasanya unilateral, ditambah usia pasien
yang diatas 40 tahun meningkat risiko untuk malignancy.
pada kasus pembesaran tonsil yang curiga kearah keganasan
merupakan indikasi mutlak untuk tindakan tonsilektomi.

Pengobatan tonsilitis meliputi medikamentosa dan
pembedahan. Terapi medikamentosa ditujukan untuk
mengatasi infeksi pada tonsilitis. Antibiotik golongan
penisilin merupakan antibiotik pilihan pada sebagian besar
kasus karena efektif dan harganya lebih murah. Namun, pada
anak dibawah 12 tahun, golongan sefalosporin menjadi
pilihan utama karena lebih efektif terhadap streptococcus.
Golongan makrolida dapat digunakan hanya jika terdapat
alergi terhadap penisilin, hal ini disebabkan efek samping
yang ditimbulkan golongan makrolida lebih banyak. Pada
kasus ini, pasien diberikan antibiotik berupa ciprofloxacin.
Ciprofloxacin merupakan antibiotik golongan fluroquinolon.
Golongan flurokuinolon merupakan antibiotik spektrum luas
yang bersifat bakterisidal yang aktif mematikan bakteri gram
negatif dan gram positif. Pasien diberikan analgesik berupa
paracetamol. Analgesik diberikan untuk mengurangi nyeri
pada penderita tonsillitis kronik baik pada anak maupun
dewasa. Analgesik yang menjadi pilihan utama adalah
ibuprofen. Hal ini dikarenakan ibuprofen memiliki efikasi
yang tinggi dengan efek samping yang minimal jika
dibandingkan dengan parasetamol dan asam salisilat. Selain
itu, masa kerja ibuprofen lebih panjang yaitu 6-8 jam.
Namun, penggunaan parasetamol pada orang dewasa juga
diperbolehkan. Penggunaan obat kumur yang mengandung
klorheksidin atau benzidamin pada pasien dewasa maupun
anak dengan tonsillitis yang ditujukan untuk menjaga
higienitas mulutnya.
Tonsilektomi menjadi prosedur pembedahan
pilihan utama bagi pasien anak maupun dewasa dengan
tonsillitis rekuren maupun tonsillitis kronik. Pasien tonsillitis
akut dan tonsillitis kronik setelah tonsilektomi menunjukkan
perbaikan yang signifikan, hal ini dibuktikan dengan
berkurangnya keluhan nyeri tenggorokan, dan keluhan yang
diberikan pada dokter
Indikasi tonsilektomi pada pasien ini menurut The
American Academy of Othoryngology – Head and Neck
Surgery Clinical Indicators Compendium yaitu pasien ini
mengalami abses peritonsil sebelumnya. Abses peritonsil
memiliki rekurensi yang tinggi, jadi diindikasi tonsilektomi.
Selain itu, pembesaran tonsil unilateral dan usia > 40 tahun
pasien ini dicurigai keganasan karena pembesaran tonsil,
maka termasuk indikasi absolut tonsilektomi.2
Daftar Pustaka
1. Lippincolt, 2012. Tonsillitis In: Lippincolt Guide
to Infectious Disease. p:316.
2. Adams, G.L., 2001, Penyakit-penyakit Nasofaring
dan Orofaring,dalam Harjanto, E. dkk (ed)Boies
Buku Ajar Penyakit THT, edisi ke 6, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
3. Arsyad, F., 2013.Hubungan Antara Pengetahuan
dan Pola Makan dengan Kejadian Tonsilitis pada
Anak Usia Sekolah Dasar di Wilayah Kerja
Puskesmas Minasatene Kab.Pangkep, 2(1). p:2
4. Mogoanta CA, et al, 2008. Chronic Tonsilitis :
Histological and Immunohistochemical Aspects.
Romanian Journal of Morphology and
Embryology, 49(3): p.381-6.
Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 10
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
5. Rusmarjono, Soepardi EA. Tonsilitis dan
Hipertrofi. In Soepardi EA, Iskandar N, Bashirudin
J, Restuti RD, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta:
Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2012: 199-202.
6. Kenna MA, Amin M. Anatomy and Physiology of
the Oral Cavity. In: Snow JB, Wackym PA, editor.
Ballanger’s Otorhinolaryngology Head and Neck
Surgery 16th Edition. Chicago: Williams & Wilkin.
2009: 669-774
7. Novialdi N, Pulungan MR. Mikrobiologi Tonsilitis
Kronis. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas, Padang. 2010:1-10
8. Brodsy L. Poje C. Tonsilitis, Tonsilectomy and
Adeneidectomy. In: Bailey BJ. Johnson JT. Head
and Neck Surgery. Otolaryngology. 4rd Edition.
Philadelphia: Lippinscott Williams Wilkins
Publishers. 2006. p1183-1208
9. Anonim (2003) The Oral Cavity, Pharynx &
Esophagus dalam Lee, K.J. (eds) Essential
Otolaryngology Head & Neck Surgery, McGraw
Hill Medical Publishing Division, USA.
10. Snell, R.S. (1991) Anatomi Klinik untuk
Mahasiswa Kedokteran, bagian 3, edisi 3, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
11. Sembiring RO, John P, Olivia W. Identifikasi
bakteri dan uji kepekaan terhadap antibiotik pada
penderita tonsilitis di Poliklinik THT-KL BLU
RSU. Prof. Dr. R.D. Kandou Manado periode
November 2012-Januari 2013. Jurnal E-biomedik.
2013; 1(2):1053-7.
12. American Academy of Otolaryngology— Head
and Neck Surgery 2011 Clinical Practice
Guideline: Tonsillectomy in Children. Available
from: http://www.
entnet.org/content/tonsillectomy-children
13. Vivit S.Karakteristik penderita tonsilitis kronis
yang diindikasikan tonsilektomi di bagian THT
Rumah Sakit Umum Raden Mattaher Jambi pada
Bulan Mei-Juli 2013. Universitas Jambi [internet].
2013. [disitasi tanggal 16 april 2016]. Tersedia
dari: http://www.e-jurnal.com/ 2014/10/
karakteristik-penderita-tonsilitis.html.
14. Pulungan MR, Novialdi N. Mikrobiologi tonsilitis
kronis.Padang: Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas Padang; 2010.
15. Epocrates. Tonsillitis epidemiology.
AnAthenahealth Service[internet]. 2015 [disitasi
tanggal 1 mei 2016]. Tersedia
dari:http://onlie.epocrates.com/disea
ses/59823/Tonsillitis/Epidemiology
16. Brodsy L. Poje C. Tonsilitis, Tonsilectomy and
Adeneidectomy. In: Bailey BJ. Johnson JT. Head
and Neck Surgery. Otolaryngology. 4rd Edition.
Philadelphia: Lippinscott Williams Wilkins
Publishers. 2006. p1183-1208
17. Farokah, Suprihati, Suyitno S, 2003. Hubungan
Tonsilitis Kronik dengan Prestasi Belajar pada
 Dokter Muda THT-KL Periode April-Mei 2017 11
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Siswa Kelas II Sekolah Dasar di Kota Semarang.

Cermin Dunia Kedokteran, 155, hal.16-22.
18. Rusmarjono, Soepardi EA. Tonsilitis dan
Hipertrofi. In Soepardi EA, Iskandar N, Bashirudin
J, Restuti RD, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta:
Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2012: 199-202.
19. Siswantoro, Boedi. 2003. Pengaruh Tonsilektomi
terhadap Kejadian Bakteremia Pasca Operasi.
Diambil dari : http://
www.eprints.undip.ac.id14796/1/2003FK5961
20. Dhingra PL, 2007. Acute and Chronic Tonsilitis, in
Disease of Ear, Nose and Throat 4rd ed. Elsevier.
New Delhi. pp.239-43.
21. Kurien M, Stanis A, Job A, Brahmadathan, Thomas
K, 2000. Throat Swab in the Chronic Tonsilitis:
How Reliable and valid is it. Singapore Med J, Vol
a41(7), p. 324-6.
22. Archer SM, Meetchll RB, Rosenfeld RM, Amin R,
Burn JJ, et al., Clinical Practice
GuidlineTonsilectomy in Children. 2010:58