STUDI KASUS

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena
adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami
coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan
mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT kepuskesmas X tersebut, yang berobat
pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang
bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny.Ani Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap kejadian tersebut, karena
selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal.
Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut merupakan kejadian yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari
200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna merupakan
pasien dengan antrian di apotik nomor211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang
berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra
adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik
nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya
akan diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan
tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny.Ani
Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua
resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan
nama lengkap).

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang
tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk
membantu karena banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah
mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan
diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan yang banyak
diresepkan pada hari tersebut.
Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada saat tersebut terjadi kejadian seorang anak
balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh
salah satu perawat untuk membersihkan kamar mandi yang licin.

Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua
kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit
kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan
terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk draft.

Lakukan analisis terhadap kasus tsb di atas.

KATEGORI KASUS :
Termasuk dalam Kejadian Tidak Diharapkan
 GRADING KASUS :

Pasien dalam
keadaaan
KOMA
Lampiran 1.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny. Ani Sutrisna (65 tahun)
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Penanggungjawab biaya : Anak Perempuan pasien
Jenis pasien : Rawat jalan
Tanggal masuk : 19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 Mei 2016 pukul : 12.15 WITA
2. Deskripsi singkat kejadian :
Pasien mengalami koma selama 2 minggu karena kesalahan mendapatkan obat Glicazide 80 mg yang diberikan tiga kali sehari.
3. Kronologis terjadinya kejadian :

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah
Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di
ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari
Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT kepuskesmas X tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19
mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan balik dari
dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita
oleh Ny.Ani Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap kejadian tersebut, karena selama tiga bulan terakhir
terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut
merupakan kejadian yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada
hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor211.
Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani,
yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan
antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena
ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua
pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut
tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap).

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis
kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien
pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan
kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat
racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut.
 Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada saat tersebut terjadi kejadian seorang anak balita terpeleset jatuh di
kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk membersihkan kamar
mandi yang licin.

Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan
prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan
akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk
draft.

4. Jenis Kejadian : Kejadian TIdak Di Harapkan

5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Rumah Sakit Daerah yang merawat Ny. Ani Sutrisno
6. Tempat kejadian : Puskesmas X
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:
- Pendaftaran
- Poli Klinik
- Farmasi
8. Akibat kejadian: Ny. Ani mengalami koma selama 2 minggu
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
Ny. Ani segera dilarikan ke Rumah Sakit dalam keadaan koma, lalu dirawat di ICU
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: Tenaga Kesehatan yang bertugas di IGD RS Rumah sakit daerah tersebut
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan tindakan apa yang telah diambil
Kejadian sudah pernah terjadi tiga kali selama tiga bulan terakhir, namun belum dilakukan tindakan karena kejadian
tersebut tidak menimbulkan cedera pada pasien.
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain
Tidak diketahui

Pelapor: Nama: Tim Mutu Puskesmas X

Paraf
 Tanggal penyampaian laporan: 2 Juni 2016

Penerima laporan:
Nama: Kepala Puskesmas X
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 2 Juni 2016
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah (ekstrim)

Lampiran 2.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN : Ny. Ani Sutrisna
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN : Perempuan
 4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: Anak Perempuan
5. TANGGAL MASUK FKTP : 19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 Mei 2016 pukul 12.15 WITA
2. Deskripsi singkat kejadian :
Pasien mengalami koma selama 2 minggu karena kesalahan mendapatkan obat Glicazide 80 mg yang diberikan tiga kali sehari.
3. Jenis Kejadian : KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan)
4. Grading risiko: Merah (ekstrim)
5. Kronologis kejadian;

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah
Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di
ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari
Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT kepuskesmas X tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19
mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan balik dari
dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita
oleh Ny.Ani Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap kejadian tersebut, karena selama tiga bulan terakhir
terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut
merupakan kejadian yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada
hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor211.
Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani,
yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan
antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena
ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua
pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut
tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap).

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis
kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien
pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan
kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat
racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut.

Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada saat tersebut terjadi kejadian seorang anak balita terpeleset jatuh di
kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk membersihkan kamar
mandi yang licin.

Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan
prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan
akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk
draft.

6. Orang pertama yang melaporkan kejadian; Anak perempuan Ny. Ani Sutrisna
7. Insiden terjadi pada:
a. Pasien : Ny. Ani Sutrisna
 b. lain-lain:…………………………
8. Tempat kejadian : Puskesmas X
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:
- Pendaftaran
- Poli Klinik
- Farmasi
10. Akibat kejadian: Ny. Ani mengalami koma selama 2 minggu
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
Ny. Ani segera dilarikan ke Rumah Sakit dalam keadaan koma, lalu dirawat di ICU
12. Tindakan tersebut dilakukan oleh: Tenaga Kesehatan yang bertugas di IGD RS Rumah sakit daerah tersebut
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan tindakan apa yang telah diambil
Kejadian sudah pernah terjadi tiga kali selama tiga bulan terakhir, namun belum dilakukan tindakan karena kejadian
tersebut tidak menimbulkan cedera pada pasien.
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain
Tidak diketahui

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung; Kesalahan minum obat
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP : Tidak ada
2. Faktor organisasi dan manajemen :
- Penulisan identitas pasien pada resep tidak lengkap
- Ketidaksesuaian penempatan petugas dengan kompetensi yang dimiliki
- Ratio jumlah pasien dengan tenaga kesehatan tidak proporsional
3. Faktor lingkungan kerja :
4. Faktor tim : Kurangnya controling dari penanggung jawab Farmasi terhadap tenaga yang diperbantukan (cleaning service)
 5. Faktor petugas : Ketidaktelitian dari petugas diperbantukan (cleaning service) dalam kegiatan penyiapan dan penyerahan
obat kepada pasien
6. Faktor pasien :
7. Faktor komunikasi : Kurangnya komunikasi antara pemberi obat dan penerima obat pada saat penyerahan obat
8. Faktor ketersediaan sumber daya : Kurangnya SDM di puskesmas tersebut
9. Faktor lain : Faktor keluarga pasien (Anak) yang mendesak petugas farmasi untuk segera memberikan obat

IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

- Solusi :
o Evaluasi SOP penulisan resep
o Penempatan petugas harus sesuai dengan kompetensi mengacu pada SK yang berlaku
o Penambahan SDM atau pelatihan SDM yang tersedia sesuai bidang yang dibutuhkan
o Tenaga yang diperbantukan harus diberikan training terlebih dahulu
o Evaluasi SOP Pemberian Obat
- Rekomendasi : Pembentukkan tim RCA

PELAPOR
KEPALA FKTP
Lampiran 2.
FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Pasien koma setelah minum obat

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Sofyan Mokoginta

Anggota 1. Alva Mangundap
(pastikan semua area 2. Heybert Tindatu
terkait terwakili) 3. Liliani Tjikoe
4. Rita Rumeen
5. Meity Tombinawa
6. Jashinta
7. Pinkan R.
8. Cefi
Petugas pencatat Herman
(notulis)

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai
03 Juni 2016 23 Juni 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

- Observasi proses pendaftaran pasien

- Observasi proses pelayanan di poli umum
- Observasi proses pelayanan di farmasi

b. Dokumen:

- SOP Pendafaran Pasien

- SOP Penulisan Resep
- SOP Penyerahan Obat
- Resep pasien yang bersangkutan
- Surat rujukan balik dari dokter THT
- Rekam medis pasien yang bersangkutan

c. Wawancara:

- Petugas pendaftaran
- Dokter pemeriksa pasien bersangkutan
- Petugas farmasi dan tenaga lain yang bertugas pada waktu tanggal 19 Mei 2016
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

19 Mei 2016 2 Juni 2016

12.15
Kejadian Dokter poli umum Pasien menerima Pasien dilaporkan
memberikan resep obat koma di RS
kepada pasien

Informasi tambahan Kepala puskesmas

dipanggil oleh
kepala dinas

Good Practice (kalau

ada) tindakan spontan
yang dilakukan saat
kejadian terjadi
Masalah Pelayanan Resep diberikan Petugas yang
tanpa nama menyerahkan obat
lengkap pasien tidak kompeten
karena ditugaskan
diluar
kompetensinya
e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf yg terlibat Waktu

Petugas Pendaftaran 19 05/2016 (08.00)
menerima pasien di
tmpt pendaftaran
Dokter Poli 19 05/2016 (10.00) Memberikan resep
Memeriksa pasien
Petugas Farmasi Memerisksa resep Menyiapkan resep
Petugas cleaning
service farmasi
(yang
diperbantukan)
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan

1. Dokter memberikan resep tanpa mencantumkan nama
lengkap pasien
2. Petugas yang diperbantukan diapotek tidak sesuai
kompetensi
3. Petugas yang memberikan obat tidak melakukan
identifikasi pasien saat memberikan obat
Ada pasien dengan nama yang sama
Yang menyiapkan dan memberikan obat ke pasien adalah
cleaning service
Petugas tidak pernah dilatih atau berkompeten

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah:
Mengapa pasien Karena pasien minum obat dari puskesmas tidak sesuai dengan penyakitnya
sampai koma di RS
Mengapa pasien Karena petugas apotek keliru memberikan obat
minum obat yang tidak
sesuai
Mengapa petugas Karena petugas tidak melakukan sesuai SOP pemberian obat
apotek keliru
memberikan obat
Mengapa petugas tidak Karena petugas tersebut bukan tenaga kompeten dibagian farmasi
melakukan sesuai SOP
pemberian obat
Mengapa bukan Karena banyak pasien pada hari itu dan petugas apotek meminta bantuan petugas cleaning service
petugas yang kompeten

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

1. Petugas apotek menerima 1. Petugas cleaning service menerima Petugas yang bertugas di ruang farmasi
resep dari pasien dan resep dari pasiendan menuliskan nomor adalah tenaga cleaning service ( dibuktikan
menuliskan nomor antrian antrian dengan daftar hadir dan buku register apotek)

2. Petugas memeriksa
kelengkapan resep 2. Petugas memeriksa kelengkapan resep Tidak ada penyimpangan

3. Petugas memeriksa
ketersediaan obat, jika 3. Petugas memeriksa ketersediaan obat, jika
obat yang diresepkan obat yang diresepkan tersedia maka resep
tersedia maka resep dapat dapat langsung disiapkan Tidak ada penyimpangan
 langsung disiapkan

4. Petugas meracik atau menyiapkan obat,

4. Petugas meracik atau tapi petugas yang menyiapkan adalah
menyiapkan obat CS

5. Petugas memberikan label

dengan mencantumkan
nama pasien, tanggal 5. Petugas memberikan label dengan
pemberian obat, waktu mencantumkan nama pasien, tanggal
pemberian, frekuensi pemberian obat, waktu pemberian,
pemberian obat dan frekuensi pemberian obat dan informasi
informasi obat obat

6. Petugas memeriksa kembali

resep dengan obat yang 6. Petugas memeriksa kembali resep
disiapkan dengan obat yang disiapkan

7. Petugas memanggil nama

pasien sesuai nomor 7. Petugas memanggil nama pasien sesuai
antrian nomor antrian

8. Petugas menyerahkan obat

kepada pasien dengan
terlebih dahulu
mengidentifikasi pasien Hasil wawancara terhadap petugas dan anak
sesuai resep Tidak dilakukan pasien yang menerima obat

9. Petugas menjelaskan cara Hasil wawancara terhadap petugas dan anak

penggunaan obat kepada Tidak dilakukan pasien yang menerima obat
 pasien

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya
SOP pemberian obat Tidak Karena petugas yang diperbantukan saat
itu tidak sesuai kompetensinya
SOP penulisan resep Tidak Karena pada saat itu dokter melayani
pasien dengan jumlah yang lebih banyak
dari biasanya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas UU No.36 pasal 53 ayat 3 tahun 2009, pelaksanaan pelayanan kesehatan harus mendahulukan
kesehatan keselamatan nyawa pasien
(regulasi/peraturan UU nomor 44 pasal 32 d tahun 2009, setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan kesehatan
perundangan, ekonomi, sosial
budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan
Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan
tugas
c). Kepemimpinan dan
yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Kurangnya kontroling dari penanggung jawab unit farmasi dan tim mutu terhadap unit pelayanan
puskesmas
Belum adanya kebijakan terkait tenaga yang bisa diperbantukan di satu unit yang tidak sesuai
kompetensinya
Tidak dijalankan sesuai SOP
Penulisan resep tidak mengacu pada SOP (format resep sesuai atau tidak), buku bukti pemberian
informasi pada pasien, buku register
Safety briefing, PPI, prinsip 6B Farmasi
Kekurangan SDM dan kompetensi
Belum dilakukan on the job training
Lokasi apotiknya bagaimana, mengacu pada permenkes no 75 2014
Lingkungan kerja tidak nyaman karena sedang ramai
Perlengkapan dalam apotek
Belum dilakukan supervise secara berkala oleh PJ UKP
Dibuktikan dengan check list SOP di unit terkait
PJ UKP apotek, tim mutu, kapus
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi Masih kurang
b). Stressor fisik
c). Stressor mental Beban kerja meningkat dibarengi dengan penyusunan dokumen akreditasi
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP Sudah tersedia namun tidak dilakukan sesuai prosedur
b). Ketersediaan dan akurasi
hasil test
c). Faktor penunjang dalam Kalibrasi timbangan obat di apotek
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas Struktur, tupoksi
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien Pasien sudah berusia tua sehingga dalam pengambilan obat dilakukan oleh anaknya, tapi kondisi dalam
keadaan baik
b). Faktor personal Pasien sudah berusia tua sehingga dalam pengambilan obat dilakukan oleh anaknya
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan Pasien didiagnosis rhinitis alergi diberikan obat prednisone 3 x 5 mg tetapi diberikan obat untuk
diabetes
d). Riwayat penyakit Rhinitis alergi
e). Hubungan interpersonal Dokter dengan pasien, petugas dengan pasien
 staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan Tidak adanya komunikasi antara petugas dan pasien yang menerima obat
b). Komunikasi tertulis Semua unit harus memiliki buku pembuktian pemberian informasi pd pasien. Di ttd ttg informasi appa
yg diberikan

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan
Penulisan identitas pasien pada Evaluasi Dokter, Kepala 2 hari Dokter dan
resep tidak lengkap SOP petugas puskesmas petugas
farmasi farmasi
Ketidaksesuaian penempatan Menambah Petugas Kepala 1 minggu Tenaga
petugas dengan kompetensi yang petugas kesehatan puskesmas farmasi dan
dimiliki sesuai petugas
kompetensi yang akan di
On the job trainning
training

Mengusulkan
ke dinas
kesehatan
untuk
penambahan
 petugas
Kurangnya komunikasi antara Evaluasi Petugas Kepala 2 hari Petugas
petugas yang memberi obat dan SOP farmasi puskesmas farmasi
penerima obat pada saat penyerahan
obat

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Investigasi dilakukan selama 20 hari oleh tim RCA dengan cara observasi langsung, wawancara pihak terkait dan tinjauan dokumen.
Didapatkan hasil bahwa kejadian pasien koma selama 2 minggu di RS diakibatkan kesalahan minum obat yang disebabkan oleh petugas
yang memberikan obat tidak melakukan sesuai SOP. Hal ini terjadi karena pada hari itu terjadi peningkatan jumlah kunjungan puskesmas
sehingga petugas farmasi meminta bantuan tenaga cleaning service yang tidak dilatih terlebih dahulu. Pada saat kejadian, anak pasien
mendesak petugas tentang obat pasien karena harus bekerja. Pada saat itu juga terdapat pasien yang bernama sama sedang mengantri obat
dan petugas memberikan obat tanpa identifikasi sehingga terjadi kesalahan pemberian obat.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.