PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Dewi Permatasari

SIP : 3302/53182/01/449.1/DU/1465/B/15/II/2018
Jln. Penatusan. No.3. RT 005. RW 002. Tambaksari Kidul, Kembaran

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan kepada :

Nama : ...........................................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ...........................................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

K : ...........................................................................................................

Diberikan istirahat sakit selama ............ (.............................) hari terhitung mulai tanggal
.............................. s.d tanggal .............................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Purwokerto, ...............................20

dr. Dewi Permatasari