INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan
sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi.

Elemen Penilaian

1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan

Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
3 Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
5 Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

DOKUMEN YANG DISEDIAKAN SECARA BERURUTAN TERDIRI DARI:

1. SK Ka. Puskesmas ttg uraian tugas (memuat kewajiban utk memfasilitasi PSM)
2. SK Ka. Puskesmas ttg Peran Serta Masyarakat (PSM)
3. Pedoman / KAK Peran Serta Masyarakat (PSM)
4. SOP untuk melakukan PSM (SMD,MMD,Desa Siaga, UKBM, dll)
5. Laporan hasil-hasil kegiatan PSM
6. SK Ka. Puskesmas ttg Komunikasi dan Koordinasi
7. Pedoman Komunikasi dan Koordinasi
8. SOP Rapat (cara yg digunakan utk mengkomunikasikan kegiatan puskesmas)
9. Laporan hasil kegiatan komunikasinya
10. Jadwal/ rencana kegiatan UKM (memuat sumber dana dr masyarakat)
11. SK Ka. Puskesmas ttg pendokumentasian kegiatan/ laporan
12. Pedoman/ KAK pendokumentasian kegiatan/ laporan
13. SOP untuk mendokumentasikan kegiatan/ laporan
14. Laporan pelaksanaan kegiatan yg bersumber dana dr masyarakat

Ketua Mutu Ketua Akreditasi

Puskesmas ....... Puskesmas....

Nama Nama
NIP. NIP.