CHEKLIST KELENGKAPAN

Berkas Daftar Ulang/Herregistrasi Siswa Baru Lembar 1

Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta
Tahun Pendidikan 2019/2020

Nama: ______________________ No. Tes : _____________ MTs

Keterangan
No Kelengkapan
Ada Tidak
1 Menunjukkan Bukti Pembayaran
Heregistrasi/Kwitansi
2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru
3 Data Pribadi Siswa (F1)
4 Surat Pernyataan Siswa (F2)
5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa (F3)
6 Surat pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4)
7 Data Siswa
8 Surat Pernyataan Kesanggupan
9 Foto Copi Akta Kelahiran
10 Foto Copi Ijazah
11 Foto Copi Kartu Keluarga (KK)
12 Foto Copi SKHUN
13 Foto Copi Sertifikat Tingkat Propinsi/Nasional
14 Foto Copi Paspor

Yogyakarta, _________________________

1. Lembar 1 Untuk Arsip Petugas,

2. Lembar 2 Untuk Siswa

-----------------------------------------------Potong di sini ----------------------------------------------------

CHEKLIST KELENGKAPAN
Berkas Daftar Ulang/Herregistrasi Lembar 2
Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta
Tahun Pendidikan 2019/2020

Nama: ______________________ No. Tes : _____________ MTs

Keterangan
No Kelengkapan
Ada Tidak
1 Menunjukkan Bukti Pembayaran
Heregistrasi/Kwitansi
2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru
3 Data Pribadi Siswa (F1)
4 Surat Pernyataan Siswa (F2)
5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa (F3)
6 Surat pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4)
7 Data Siswa
8 Surat Pernyataan Kesanggupan
9 Foto Copi Akta Kelahiran
10 Foto Copi Ijazah
11 Foto Copi Kartu Keluarga (KK)
12 Foto Copi SKHUN
13 Foto Copi Sertifikat Tingkat Propinsi/Nasional
14 Foto Copi Paspor

Yogyakarta, _________________________

1. Lembar 1 Untuk Arsip Petugas,

2. Lembar 2 Untuk Siswa
 SURAT PERNYATAAN MTs. TP. 2019/2020
HERREGISTRASI SISWA BARU
Bismillaahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Lengkap) : ___________________________________________________________

Nomor Induk : ___________________________________________________________
Tempat/Tgl.lahir : ___________________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan mendaftar ulang sebagai siswa Baru Madrasah Mu’allimin
Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pendidikan 2019/2020 pada:

Kelas : VII / I MTs.

Selanjutnya saya berjanji, selama saya menjadi siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah
Yogyakarta, akan mematuhi seluruh program dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Madrasah.

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima segala bentuk pembinaan dan kebijakan Pimpinan Madrasah.
Bersama ini saya serahkan pula persyaratan yang dibutuhkan untuk keperluan tersebut di atas, berupa:
1. Data Pribadi Siswa (Blangko F 1)
2. Surat Pernyataan Siswa (Blangko F 2)
3. Surat Pernyataan Orang tua/Wali (Blangko F 3)
4. Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4)
5. Blangko Isian Data Siswa
6. Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar
7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 (satu) lembar
8. Foto Copy Paspor (jika memiliki)
9. Foto Copy SKHUN dan Daftar Nilai atau Surat Keterangan Lulus UASBN.*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, atas dasar keikhlasan saya dalam
menempuh pendidikan di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta.

Yogyakarta, _________________________
Hormat Saya
selaku Siswa Baru,

_________________________
Tanda tangan dan nama terang
Catatan:
Semua berkas dimasukkan kedalam stopmapTransparan File warna Hijau (Unggulan), warna Merah (Multilingual)
dan dikumpulkan Loket III
*) Apabila belum ada, segera disusulkan setelah data tersebut terbit.
 1

DATA PRIBADI SISWA

MADRASAH MU’ALLIMIN MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN AJARAN 2019/2020

Alamat: Jl. Letjend. S. Parman No. 68 Telp. (0274) 373122 Fax (0274) 385516 PO BOX 1240 Yogyakarta 55012

A. DATA SISWA

1. Nama Lengkap : ___________________________________________________

2. Nama Kecil (Panggilan) : ___________________________________________________
3. Nomor Induk : ___________________________________________________
4. Tempat/Tanggal lahir : ___________________________________________________
5. Alamat Asal : ___________________________________________________
6. Sekolah Asal : ___________________________________________________
7. Nomor/Tahun STTB : ___________________________________________________
8. Tgl. Masuk Mu’allimin : ___________________________________________________

9. Formasi Dalam Keluarga :

1. Anak Ke _________ dari ___________________ Bersaudara
2. Jumlah Saudara
1) Kakak kandung : __________laki-laki, dan _______ perempuan
2) Adik Kandung : __________laki-laki, dan _______ perempuan
3) Kakak Tiri : __________laki-laki, dan _______ perempuan
4) Adik Tiri : __________laki-laki, dan _______ perempuan

10. Keadaan Fisik:

1. Tinggi Badan : __________Cm
2. Berat Badan : __________ Kg.
3. Golongan Darah : __________
4. Penyakit Ringan yang sering diderita :_____________________________________
5. Penyakit berat/kronis yang pernah diderita: _____________________________________
6. Kelainan jasmani yang dimiliki:
1) Penglihatan
2) Pendengaran
3) Lainnya __________________________________________

7. Perawatan Rumah Sakit:

1) Pernah mengalami operasi
2) Karena kecelakaan, tahun
3) Karena sakit, tahun
4) Lama perawatan
5) Nama Rumah Sakit
: pernah / tidak pernah
:____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

8. Dokter yang biasa merawat : ____________________________________________

1). Nama : ____________________________________________
2). Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Kode Pos ____________ Telepon: ________________

9. Makanan Pantangan : ____________________________________________

____________________________________________
 2
LANJUTAN: F1
B. DATA KELUARGA
1. Keadaan Orang Tua/Wali:
Identitas Ayah Ibu
a. Nama
b. Usia _____ Th (Hidup/Wafat) _____ Th (Hidup/Wafat)
c. Agama
d. Suku Bangsa
e. Pendidikan Terakhir *)
f. Pekerjaan *)
g. Pangkat/Jabatan
h. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif Aktif / Tidak Aktif
i. Nama Organisasi

Identitas Ayah Tiri Ibu Tiri

a. Nama
b. Usia _____ Th (Hidup/Wafat) _____ Th (Hidup/Wafat)
c. Agama
d. Suku Bangsa
e. Pendidikan Terakhir *)
f. Pekerjaan *)
g. Pangkat/Jabatan
h. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif Aktif / Tidak Aktif
i. Nama Organisasi

Identitas Wali
a. Nama
b. Usia _____ Th (Hidup/Wafat)
c. Agama
d. Suku Bangsa
e. Pendidikan Terakhir *)
f. Pekerjaan *)
g. Pangkat/Jabatan
h. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif
i. Nama Organisasi

Catatan: Isilah Data Pendidikan Terakhir” dan “Pekerjaan” sesuai daftar berikut:

*) Pendidikan Terakhir
1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. DIPLOMA 1
5. DILPLOMA 2 6. DIPLOMA 3 7. STRATA 1 8. STRATA 2
9.STRATA 3 10 TIDAK SEKOLAH

*) Pekerjaan
1. TNI/POLRI 2. PNS 3. Pegawai Swasta 4.Pensiunan
5. Petani 6. Wiraswasta 7. Pedagang 8. Nelayan
9. Buruh 10. Sopir 11. Lain lain
 3
LANJUTAN : F 1
2. Alamat Ayah/Ayah Tiri : (Pilih salah satu yang sesuai)

1). Alamat Rumah : _________________________________________________________

_________________________________________________________
Kode Pos ______________________Telepon____________________
2). Alamat Kantor : _________________________________________________________
Kode Pos ______________________Telepon____________________

3. Alamat Ibu/Ibu Tiri : (Pilih salah satu yang sesuai)

1). Alamat Rumah : _________________________________________________________
Kode Pos ______________________Telepon____________________
2). Alamat Kantor : _________________________________________________________
Kode Pos ______________________Telepon____________________

4. Alamat Wali : (Pilih salah satu yang sesuai)

1). Alamat Rumah : _________________________________________________________
Kode Pos ______________________Telepon____________________
2). Alamat Kantor : _________________________________________________________
Kode Pos ______________________Telepon____________________

5. Keadaan Hubungan Anggota Keluarga : (Pilih yang sesuai)

1. Antara Ayah dan Ibu : 1). Harmonis 2) Tidak Harmonis 3) Cerai
2. Antara Saudara : 1). Harmonis 2) Tidak Harmonis 3) Tidak ada Komunikasi
3. Pemimpin Keluarga : 1). Ayah 2) Ibu 3) Orang Lain __________

6. Penghasilan Orang Tua rata-rata setiap bulan : (Pilih yang sesuai)

1. Antara Rp 500.000,00 s.d. Rp 1.000,000,00

2. Antara Rp 1.000.000,00 s.d. Rp 1.500,000,00
3. Antara Rp 1.500.000,00 s.d. Rp 2.000,000,00
4. Antara Rp 2.000.000,00 s.d. Rp 2.500,000,00
5. > Rp 2.500.000,00

7. Jumlah Tanggungan dalam Keluarga

1. Masih Bersekolah : ________ Orang
2. Tidak Bersekolah : ________ Orang

8. Penanggung jawab pembiayaan sekolah siswa : (Pilih salah satu)

1. Ayah (Kandung/Tiri) 2. Ibu (Kandung/Tiri) 3. Wali _____________________

Yogyakarta, __________________________

Pengisi Data

Selaku Orang Tua

 SURAT PERNYATAAN SISWA

Bismillaahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama lengkap : ______________________________________________________

Nama Kecil (Panggilan) : ______________________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : ______________________________________________________
Nomor Tes : ______________________________________________________
Diterima di Kelas : ______________________________________________________
Nama Orang Tua : ______________________________________________________
Agama Orang Tua : ______________________________________________________
Alamat Lengkap Orang Tua : ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________
Nama Wali : ______________________________________________________
Pekerjaan Wali : ______________________________________________________
Status Hubungan Keluarga :Sebagai ________________________________________________
Wali dengan Siswa
Alamat Lengkap Wali : ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN

1. Sanggup mengikuti Program Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta meliputi :

a). Program Madrasah,
b). Program Asrama dan Kepesantrenan,
c). Program Kesiswaan,
d). Program Persyarikatan
2. Sanggup menyelesaikan pendidikan sampai tamat.
3. Sanggup mentaati semua tata tertib yang berlaku di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah
Yogyakarta dan menerima sanksi yang berlaku apabila melanggar tata tertib tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas persetujuan Orang Tua/Wali.

Yogyakarta, ___________________
Mengetahui Orang Tua /Wali Yang membuat Pernyataan

___________________________ ________________________
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI SISWA
Bismillaahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama lengkap(Ortu/wali) : ______________________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________________
Agama : ______________________________________________________
Status Hubungan Keluarga :Sebagai ________________________________________________
Wali dengan Siswa
Alamat Lengkap : ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________
Selaku Orang tua/wali dari siswa:
Nama : ______________________________________________________
Nomor Tes : ______________________________________________________
Diterima di Kelas : ______________________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN
A. Mengamanatkan kepada Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta agar:

1. Anak saya dapat mengikuti Program Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta meliputi
:
a). Program Madrasah,
b). Program Asrama dan Kepesantrenan,
c). Program Kesiswaan, dan
d). Program Persyarikatan
2. Anak saya menyelesaikan pendidikan sampai tamat.
3. Anak saya menyimpan Ijazah Tsanawiyah miliknya di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah
Yogyakarta sampai dengan Kelas V (Kelas II Aliyah) Mu’allimin.

B. Menerima kembali anak saya dengan penuh ikhlas setelah diserahkan oleh Madrasah
Mu’allimin karena salah satu dari ketiga faktor di bawah ini :
1. Telah menamatkan Pendidikan di Mu’allimin
2. Adanya Kebijakan dari Pimpinan Madrasah.
3. Atas permintaan Orang tua/Wali.

C. Bersedia menunjukkan dokumen asli Ijazah dan Daftar UASBN/UN milik anak saya, beserta
menyerahkan foto kopinya masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar kepada Madrasah
Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta ketika pemberkasan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kesadaran saya selaku Orang
Tua/Wali.

Yogyakarta, __________________

Orang tua/Wali

___________________________
Tanda tangan dan nama terang
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA DAN SISWA
Bismillaahirrahmanirrahim

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________________________
Nomor Induk : ___________________________________________________________
Kelas : ___________________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Menyatakan diri BERSEDIA menjadi Siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta Tahun
Pendidikan 2019/2020 dengan sepenuh hati dan sanggup mentaati segala peraturan dan tata tertib yang
berlaku di Madrasah.
Selanjutnya saya bersedia untuk :
1. Menerima dengan ikhlas penempatan kamar/Asrama dan selama belajar tidak akan merusak /
menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan. Apabila dikemudian hari saya diketahui
merusak/menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan maka saya bersedia
memperbaiki/mengganti sesuai ketentuan yang ada.
2. Tidak membawa dan atau memiliki Handphone (Hp), TV, VCD Player, Tape, MP3/MP4, Laptop
dan atau barang-barang yang tidak diperkenankan oleh Pimpinan Madrasah. Apabila di
kemudian hari saya diketemukan membawa dan atau memiliki barang-barang tersebut maka saya
bersedia dan merelakan barang tersebut disita dan dimanfaatkan untuk kepentingan/kemaslahatan
umat sesuai prosedur yang telah ditentukan oleh Madrasah.
3. Tidak membawa dan atau memiliki kendaraan bermotor, sepeda, dan laptop apabila dikemudian
hari saya diketemukan membawa dan memiliki barang-barang tersebut, maka saya bersedia dan
merelakan barang tersebut disita dan dimanfaatkan untuk kepentingan/kemaslahatan umat sesuai
prosedur yang telah ditentukan oleh Madrasah.
4. Tidak melakukan khalwat (berdua-duaan dengan wanita yang bukan muhrim) dan atau zina.
Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia untuk
dikeluarkan / dikembalikan dari Madrasah kepada orang tua/wali.
5. Tidak membawa, memiliki dan atau mengkonsumsi NAPZA dan minuman keras atau sejenisnya.
Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia untuk
dikeluarkan /dikembalikan dari Madrasah kepada orang tua/wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Yogyakarta, _________________________
Menyetujui, Hormat Saya
Orang Tua/Wali

Materai 6000

___________________________________ ________________________________
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Mengetahui,
Pembantu Direktur III
Bidang Kesiswaan

Dedik Fatkul Anwar, M.Pd.I.

NBM. 975 272
 Jl.Letjend. S. Parman 68 Telp. 0274.373122 Fax. 0274. 385516 PO BOX 1240 Yogyakarta 55012

A. SISWA
1. Nama Lengkap : _________________________________________________
2. Nomor Induk : _____________________________(diisi oleh petugas)
3. Tempat dan Tanggal lahir : _________________________________________________
4. Anak ke : ________________________Gol. Darah : ______________
5. Jumlah Saudara : ......... (______), a. Kandung : _____(__________________)
b. Tiri : _____(__________________)
c. Angkat : _____(__________________)
6. Alamat (Asal) : _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
7. Riwayat Penyakit : _________________________________________________
_________________________________________________
B. ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah : _________________________________________________
2. Pendidikan Ayah : _________________________________________________
3. Pekerjaan Ayah : _________________________________________________
4. Agama Ayah : _________________________________________________
5. Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________Kode Pos:_________
Telepon/ Hp: _______________________________________
6. Nama Ibu : _________________________________________________
7. Pendidikan Ibu : _________________________________________________
8. Pekerjaan Ibu : _________________________________________________
9. Agama Ibu : _________________________________________________
10. Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________Kode Pos:_________
Telepon/ Hp:______________________________________
11. Nama Wali : _________________________________________________
12. Pendidikan Wali : _________________________________________________
13. Pekerjaan Wali : _________________________________________________
14. Agama Wali : _________________________________________________
15. Alamat Wali : _________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________Kode Pos:_________
Telepon/ Hp: ______________________________________
C. MASUK MADRASAH INI
1. Asal Sekolah : _________________________________________________
2. Alamat Sekolah : _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
3. No. STTB : _________________________________________________
4. Nilai STTB/NEM/NUAS : _________________/__________________/_____________
5. Tanggal/Th.Pelajaran : ________________________/________________________
6. Diterima di kelas/Tanggal : ________________________/________________________

Yogyakarta, _________________________
Hormat Kami

__________________________
Tanda tangan dan nama terang