KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullah hiwabarakatuh.

Syukur alhamdulilah kami panjatkan kehadirat Allah S WT atas nikmat dan karunia yang telah
diberikan kepada kita selama ini, dan atas tersusunya Panduan Rekam Medis di Rumah Sakit Anna Pekayon
Bekasi Selatan, yang merupakan hasil rumusan Panitia Rekam Medis dengan harapan dapat menjadi
panduan bagi pelaksanaan kegiatan pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Anna Pekayon
Rekam medis merupakan suatu catatan medis seorang pasien yang berobat ke Rumah Sakit dengan
mencatat identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, therapy serta tindakan yang dilakukan. Dengan adanya
aturan yang sudah ditetapkan maka dalam pendokumentasian catatan medis tersebut perlu adanya
pengelolaan dan prosedur yang d iatur dalam buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam MedisKami berharap
dapat melaksanakan semua prosedur yang telah tersusun dengan dukungan dari segenap staf dan unit -unit
terkait dengan pelaksanaan kegiatan. Kami tidak menutup kemungkinan dikemudian hari akan ada
banyakpenambahan dan penyempurnaan dari buku pedoman ini demi peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Anna Pekayon Bekasi Selatan.
Mengingat pentingnya sebuah pengelolaan tersebut maka unit rekam medis Rs Anna Pekayon
menyusun Panduan Rekam Medis Rumh Sakit.Buku pedoman ini mengacu pada Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit milik Depkes. Dengan adanya penyusunan buku pedoman
diharapkan ketertiban didalam pengisian dokumen rekam medis agar lebih baik lagi sehingga dokumen rekam
medis sebagai bahan bukti apabila diperlukan..
Bekasi, 12 Mei 2018
Tim Penyusun

Panitia Pelayanan Medik

Rumah Sakit Anna Pekayon

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di
Indonesiasudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan
dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dalam Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa setiap
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi rekam
medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan dan pada setiap catatan rekam medis harus diberi nama, waktu dan
tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pada peraturan
Menteri Kesehatan RI No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat 4
disebutkan bahwa Setiap pencatatan kedalam berkas rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang proses
asuhan pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai alat komunikasi
antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis pasien harus selalu
tersedia setiap pasien berkunjung ke Rumah Sakit dan setiap saat diperlukan.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting
dalam proses pelaksanaan fungsi/fungsi manajemen
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka
harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam
medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

 dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang
bertugas di RS Anna Pekayon.
B. Definisi
1) Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2) Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang
melakukan praktek di Rumah sakit Anna pekayon.
3) Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
C. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, sesuai dengan acuan perundang undangan yang ditetapkan,
mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana
diharapkan, sedangkan tertib administrasi tidak sesuai dengan kaedah
kaedahnya.

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup Panduan Rekam Medis mencakup:

1. Staf Medis: Dokter dan dokter gigi
2. Staf Keperawatan/Bidan
3. Apoteker
4. Ahli Gizi
5. Analis Laboratorium
6. Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.
Panduan Rekam Medis berisi:
1. Isi Rekam Medis
a. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan.
b. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat Inap.
c. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat.
2. Pola Penulisan catatan medis: SOAP
3. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam medis
pasien.
4. Staf yang diizinkan menuliskan perintah ke dalam berkas rekam medis pasien.
5. Penysunan Berkas Rekam medis Rawat jalan dan rawat inap

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi dan

informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk
menjamin pelayanan/asuhan yang aman bagi pasien, untuk itu selama proses asuhan rawat
jalan,pada kunjugan rawat jalan atau pada saat dibutuhkan rekam medis harus selalu
tersedia. Setiap pasien yang menjalani prosespengkajian/asesmen dan ketika selesai
menerima pelayanan/asuhan dan pengobatan harus dicatat dan didokumentasikan.
A. Isi Minimal Rekam Medis
1. Pasien Rawat Jalan
a. Isi Minimal Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pengkajian/asesmen pasien rawat jalan yang meliputi asesmen medis
dan asesmen keperawatan dicatat dalam lembar catatan medis pasien rawat
jalan, sekurang-kurangnya informasi yang harus terdapat dalam rekam medis
rawat jalan adalah:
a. Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal lahir;
b. Tanggal dan waktu pengkajian;
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil Pemeriksaan fisik;
e. Hasil pemeriksaan penunjang medik;
f. Diagnosis;
g. Rencana penatalaksanaan;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien;

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

 j. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan
l. Nama dan paraf pemberi asuhan.
b. Isi Minimal Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Pengkajian/asesmen pasien rawat inap yang meliputi asesmen medis
dan asesmen keperawatan dicatat dalam lembar catatan medis pasien rawat
inap, sekurang-kurangnya informasi yang harus terdapat dalam rekam medis
rawat inap adalah:
1) identitas pasien;
2) tanggal dan waktu;
3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4) hasil pemerisaan fisik dan penunjang medic
5) diagnosis:
6) rencana penatalaksanaan;
7) pengobatan dan/atau tindakan;
8) persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) ringkasan pulang (discharge summary);
11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

B. Prosedur Pengisian rekam medis pasien rawat jalan
Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan:
1. Staf medis melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan
tanggal lahir dan mencocokkannya dengan data identitas pasien yang terdapat pada
berkas rekam medis (status) pasien.
2. Staf medis mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan
3. Staf medis melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik, pengkajian terhadap hasil pemeriksaan penunjang medik (jika ada)
4. Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasil assessment dengan jelas dan dapat
dibaca
5. Staf medis membuat rencana penatalaksanaan
6. Hasil asesmen pasien dicatat dengan menggunakan metode SOAP dengan jelas
dan dapat dibaca.
7. Staf medis membubuhkan paraf dan nama jelas.
C. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P. Hasil asesmen ulang dicatat dalam lembar
catatan perkembangan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap,
sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat jalanpasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1. SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit
yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S: Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

 2. OBJECTIVE (O)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O: Keadaan umum gelisah, Tensi140/90; Nadi 104x/menit ; Suhu: 40
3. ASSESSMENT (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau
suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
4. PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencanamonitoring, dan
rencana edukasi.
D. Penyusunan Formulir Rawat Jalan ( Assembling)
1. Pendaftaran Pasien Baru
2. Surat Rujukan ( Jika Ada)
3. Resume Rawat Jalan
4. Informasi dan Edukasi Rawat Jalan
5. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan
6. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Jalan
7. Triase Terintegrasi (IGD)
8. Evaluasi Awal dan Tata Laksana Tim Integrasi Emergency
9. Evaluasi Lanjut
10. Formulir Lain-lainnya
E. Penyusunan Formulir Rawat Inap ( Assembling)
1. Susunan Formulir Rawat Inap Anak
a. Resume Medis
b. Surat Permintaan Rawat Inap
c. Formulir Regristrasi Rawat Inap

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

 d. Lembar Masuk Dan Keluar
e. Persetujauan Umum (General Consent)
f. Pernyataan Umum
g. Lembar Grafik/ Catatan Perawatan Insentive (ICU)
h. Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat Inap Anak
i. Pengkajian resiko jatuh
j. Pengkajian Nyeri
k. Rekonsiliasi Obat
l. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
m. Informasi dan edukasi pasien dan keluarga Terintegrasi Rawat inap (Anak)
n. Lembar Konsultasi
o. Pemeriksaan Penunjang Medis
p. Dokumen Tranfusi darah ( Jika Ada)
q. Monitoring Tranfusi Darah ( Jika Ada)
r. Persetujuan Tindakan Dan Pengobatan Medis
s. Rencana Keperawatan
t. Catatan Perkembangan
u. Catatan Keperawatan
v. Lembar Serah Terima Pasien Rawat
w. Monitoring Resiko Jatuh
x. Lembar Transfer Pasien Rujuk Ke Rumah Sakit Lain
y. Formulir Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri
z. Discharge Planning
aa. Resume Keperawatan
bb. Lembar Balace Cairan
cc. Surat Keterangan Pulang Perawatan
dd. Surat Keterangan Kematian

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

 ee. Daftar Obat
ff. Formulir Lain-lainya.
2. Susunan Formulir Rawat Inap Dewasa
a. Resume Medis
b. Surat Permintaan Rawat Inap
c. Formulir Regristrasi Rawat Inap
d. Lembar Masuk Dan Keluar
e. Persetujauan Umum (General Consent)
f. Pernyataan Umum
g. Lembar Grafik/ Catatan Perawatan Insentive (ICU)
h. Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat Inap Dewasa
i. Pengkajian resiko jatuh
j. Pengkajian Nyeri
k. Rekonsiliasi Obat
l. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
m. Informasi dan edukasi pasien dan keluarga Terintegrasi Rawat inap (Anak)
n. Lembar Konsultasi
o. Pemeriksaan Penunjang Medis
p. Dokumen Tranfusi darah ( Jika Ada)
q. Monitoring Tranfusi Darah ( Jika Ada)
r. Persetujuan Tindakan Dan Pengobatan Medis
s. Rencana Keperawatan
t. Catatan Perkembangan
u. Catatan Keperawatan
v. Lembar Serah Terima Pasien Rawat
w. Monitoring Resiko jatuh
x. Lembar Transfer Pasien Rujuk Ke Rumah Sakit Lain

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018

 y. Formulir Permintaan Pulang Atas Permintaan Sendiri
z. Discharge Planning
aa. Resume Keperawatan
bb. Lembar Balace Cairan
cc. Surat Keterangan Pulang Perawatan
dd. Surat Keterangan Kematian
ee. Daftar Obat
ff. Formulir Lain-lainya.

Panduan Pelayanan Rekam Medis RS Anna Pekayon 2018