FK UNSRI PALEMBANG 3

RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
BAB II
STATUS PASIEN

ANAMNESIS Ruang : POLI No.Rek.Med : 1043091

Nama : Mulyadin Rohan Umur / Jenis : L

Alamat : jl. Parameswara musi 11 no.05 bukit lama Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS Status perkawinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 19-02-2018 Dokter muda : Pika

I. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA
Kelemahan tungkai sebelah kiri disertai bahu sebelah kiri susah digerakkan.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 2 tahun yang lalu pasien tidak bisa berbicara saat bangun tidur. Pasien dapat mengerti
yang sedang diucapkan namun tidak bisa mengutarakannya dan bicara pelo. Pasien juga
mengalami kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri. Sebelum serangan pasien mengeluh sering
sakit kepala, lemas, mual muntah tidak ada, kejang tidak ada. Riwayat merokok 2
bungkus/hari. Pasien pernah diopname selama satu minggu karena darah tinggi. pasien
melakukan pemeriksaan CT scan di RS Gatot Subroto dan didapatkan lesi hipodens pada
otak dan melakukan sedot asap diotak. Pasien merasa ada perubahan setelah disedot
namun masih mengeluh kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri sehingga sulit untuk
beraktivitas seperti pakai baju, mengancing baju. Bicara pelo ada. Kalua makan seperti
merasa keselek.

3. RIWAYAT PENYAKIT / OPERASI DAHULU

- Riwayat nyeri pinggang bawah : (-)
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat batuk lama (TB) : disangkal
- Riwayat hipertensi : (+)  5 tahun yang lalu, tidak terkontrol.
- Riwayat kolesterol : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : kalsifikasi di arteri circumflex sebesar 80%.
- Riwayat operasi : (-)
4. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA
- Riwayat penyakit sama : disangkal
- Riwayat batuk lama (TB) : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. RIWAYAT PEKERJAAN
Penderita pernah bekerja sebagai PNS (pemprov). Sudah berhenti 10 tahun yang lalu.

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Sosial ekonomi pasien menengah keatas.
FK UNSRI PALEMBANG 4
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1043091

Nama : Mulyadin Rohan Umur / Jenis : L

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (GCS 15)
Tinggi Badan/ Berat Badan : 156cm/55kg BMI:20,54
Cara berjalan/Gait
- Antalgik gait : tidak ada
- Hemiparesegait : ada
- Steppage gait : tidak ada
- Parkinson gait : tidak ada
- Tredelenburg gait : tidak ada
- Waddle gait : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

Bahasa/ bicara
Komunikasi verbal : disarthria (+)
Komunikasi non verbal : normal

Tanda vital
Tekanan Darah : 180/100 mm/Hg
Nadi : 89x/menit, isi cukup irama teratur
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

Kulit : tidak ada kelainan

Status Psikis
Sikap : kooperatif Orientasi : normal
Ekspresi wajah : datar Perhatian : normal

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545
FK UNSRI PALEMBANG 5
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

Nama : SYAFEI USMAN Umur / Jenis : L

B. Saraf - saraf otak

Nervus Kanan Kiri

I. N. Olfaktorius Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
II. N. Opticus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
III. N. Occulomotorius Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
IV. N. Trochlearis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
V. N. Trigeminus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
VI. N. Abducens Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
VII. N. Fasialis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
VIII. N. Vestibulocochlearis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
IX. N. Glossopharyngeus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
X. N. Vagus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
XI. N. Accesorius Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
XII. N. Hypoglossus Tidak ada kelainan Deviasi lidah ke kiri

C. Kepala
Bentuk : normal
Ukuran : normo cephali
Posisi
- Mata : normal
- Hidung : normal, simetris
- Telinga : normal, simetris
- Mulut : simetris
- Wajah : simetris gerakan abnormal : tidak ada
FK UNSRI PALEMBANG 6
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

D. Leher
Inspeksi : statis, simetris, struma (-), trakea di tengah
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-),
tumor (-), JVP 5-2cmH2O
Luas Gerak Sendi
Ante /retrofleksi(n 65/50) : 65/50
Laterofleksi (D/S)(n 40/40) : 40/40
Rotasi (D/S) (n 45/45) : 45/45
Tes Provokasi
Lhermitte test/ Spurling : tidak dilakukan Test Valsava: -
Distraksi test : tidak dilakukan Test Nafziger: tidak dilakukan

E. Thorax
Bentuk : simetris
Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : Eks. & Ins. Maksimum (tidak dilakukan)
Paru-paru
- Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, pelebaran sela iga (-)
- Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : batas-batas jantung normal
- Auskultasi : BJ I & II (+) normal, HR 89x/menit, reguler,
murmur (-), gallop (-)
F. Abdomen
- Inspeksi : datar
- Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
FK UNSRI PALEMBANG 7
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

G. Trunkus
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Deformitas : tidak ada
- Lordosis : tidak ada
- Scoliosis : tidak ada
- Gibbus : tidak ada
- Hairy spot : tidak ada
- Pelvic tilt : tidak ada
Palpasi
- Spasme otot-otot para vertebrae: tidak ada
- Nyeri tekan (lokasi) : tidak ada
Luas gerak sendi lumbosakral
- Ante/retro fleksi (95/35) : 95/35
- Laterofleksi (D/S) (40/40) : 40/40
- Rotasi (D/S) (35/35) : 35/35
Test provokasi :
- Valsava test :- - Tes Laseque : -/-
- Baragard dan Sicard :- - Niffziger test : tidak dilakukan
- Test SLR : tidak dilakukan - Test: O’Connell : tidak dilakukan
- FNST : tidak dilakukan - Test Patrick : -/-
- Test Kontra Patrick : -/- - Tes gaernslen : tidak dilakukan
- Test Thomas : tidak dilakukan - Test Ober’s : tidak dilakukan
- Nachalasknee flexion test: tidak dilakukan - Yeoman’s hyprextension: tidak dilakukan
- Mc.Bride sitting test : tidak dilakukan
- Mc. Bridge toe to mouth sitting test : tidak dilakukan
- Test schober : tidak dilakukan
H. Anggota Gerak Atas
Inspeksi tidak ada tidak ada
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
- Nodus herbenden : tidak ada tidak ada
Palpasi :-
FK UNSRI PALEMBANG 8
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

Neurologi
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Luas kurang
Kekuatan
Abduksi lengan 5 3
Fleksi siku 5 3
Ekstensi siku 5 3
Ekstensi wrist 5 3
Fleksi jari-jari tangan 5 3
Abduksi jari tangan 5 3
Tonus Eutoni Hipertoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon biseps Normal Meningkat
Refleks tendon triseps Normal Meningkat
Refleks Patologis
Hoffman Tidak ada Tidak ada
Tromner Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik Normal
Proprioseptik Normal
Vegetatif Tidak ada kelainan

Penilaian fungsi tangan Kanan Kiri

- Anatomical normal normal
- Grips normal menurun
- Spread normal menurun
- Palmar abduct normal menurun
- Pinch normal menurun
- Lumbrical normal menurun
FK UNSRI PALEMBANG 9
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK /
NEUROLOGI Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

FK UNSRI PALEMBANG 10
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK / LGS

Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Abduksi Bahu 0-180 0-60 0-180 0-180
Adduksi Bahu 180-0 180-90 180-0 180-0
Fleksi bahu 0-180 0-60 0-180 0-180
Extensi bahu 0-60 0-30 0-60 0-60
Endorotasi bahu (f0) 90-0 90-60 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f0) 0-90 0-60 0-90 0-90
Endorotasi bahu (f90) 90-0 90-60 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f90) 0-90 0-45 0-90 0-90
Fleksi siku 0-150 0-90 0-150 0-150
Ekstensi siku 150-0 150-60 150-0 150-0
Ekstensi pergelangan tangan 0-70 0-30 0-70 0-70
Fleksi pergelangan tangan 0-80 0-30 0-80 0-80
Supinasi 0-90 0-70 0-90 0-90
Pronasi 0-90 0-70 0-90 0-90
Fleksi jari-jari tangan 0-90 0-70 0-90 0-90

Test Provokasi kanan kiri

- Yergason test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Apley scratch test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Moseley test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Adson maneuver : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Tinel test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Phalen test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Prayer test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Finkelstein : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Promet test : tidak dilakukan tidak dilakukan
FK UNSRI PALEMBANG 11
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

I. Anggota Gerak Bawah

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan (lokasi) : tidak ada tidak ada
- Diskrepansi : tidak ada tidak ada
Neurologi
Motorik Kanan Kiri
Gerakan Luas Terbatas
Kekuatan
Fleksi paha 5 3
Ekstensi paha 5 3
Ekstensi lutut 5 3
Fleksi lutut 5 3
Dorsofleksi pergelangan kaki 5 3
Motorik Kanan Kiri
Dorsofleksi ibu jari kaki 5 3
Plantar fleksi pergelangan kaki 5 3
Tonus Eutoni Hipertoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis

Refleks tendo patella Normal Meningkat

Refleks tendo Achilles Normal Meningkat
FK UNSRI PALEMBANG 12
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

Refleks Patologis
Babinsky Tidak ada Tidak ada
Chaddock Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik Normal
Proprioseptik Normal
Vegetatif Tidak ada Kelainan

Luas Gerak Sendi

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi paha 0- 120 0-120 0-120 0-120
Ekstensi paha 0-45 0-30 0-45 0-45
Endorotasi paha 0-35 0-10 0-35 0-35
Adduksi paha 0-30 0-20 0-30 0-30
Abduksi paha 0-45 0-20 0-45 0-45
Fleksi lutut 0-120 0-30 0-120 0-120
Ekstensi lutut 0-120 0-30 0-120 0-120
Dorsofleksi pergelangan kaki 0-20 0-10 0-20 0-20
Plantar fleksi pergelangan kaki 0-50 0-10 0-50 0-50
Inversi kaki 0-10 0-5 0-10 0-10
Eversi kaki 0-10 0-5 0-10 0-10

Tes Provokasi Sendi Lutut kanan kiri

Stes test tidak dilakukan tidak dilakukan
Drawer’s test tidak dilakukan tidak dilakukan
Test tunel pada sendi lutut tidak dilakukan tidak dilakukan
Test homan tidak dilakukan tidak dilakukan
Test lain-lain tidak dilakukan tidak dilakukan
FK UNSRI PALEMBANG 13
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
\

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

III. Pemeriksaan Pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan refleks – refleks primitive pada anak –anak dengan gangguan SSP

Righting reaction : tidak dilakukan

Reaksi keseimbangan : tidak dilakukan
Pemeriksaan lainnya : tidak dilakukan

Bowel test / Bladder test

- Sensorik peri anal : tidak dilakukan
- Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan
- BCR ( Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan
Fungsi luhur
- Afasia : tidak ada
- Apraksia : tidak ada
- Agrafia : tidak ada
- Alexia : tidak ada

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Radiologis : tidak dilakukan
B. Laboratorium : tidak dilakukan
C. Lain-lain CT-Scan/ MRI : lesi hipodens
FK UNSRI PALEMBANG 14
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

RESUME
Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

V. RESUME
FK UNSRI PALEMBANG 15
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS
Ruang : POLI No.Rek.Med :722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

VI. EVALUASI

No Level ICF Kondisi saat ini Sasaran

1 Struktur dan Pasien menderita hemiparese
fungsi tubuh sinistra (kelemahan sesisi
tubuh sebelah kiri).
2 Aktivitas Terdapat gangguan atau
keterbatasan dalam
beraktivitas sehari-hari seperti
berdiri, memakai baju dan
celana, dan rawat diri.
3 Partisipasi Keterbatasan dalam
beraktivitas, sosialisasi dengan
lingkungan dan hadir dalam
acara seperti pernikahan,
pengajian, shalat ke masjid.
Meningkatkan kekuatan sisi
tubuh sebelah kiri.
Mengembalikan kemampuan
pasien untuk dapat beraktivitas
secara normal sehari-hari.
Mengembalikan kemandirian
dan partisipasi aktif pasien
dalam lingkungan sosialnya.

Catatn : ICF International Clasification of Function ( WHO 2002 )

DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis:
Hemiparese sinistra et causa CVD Non hemorraghic.

- :
FK UNSRI PALEMBANG 16
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PROGRAM REHABILITASI
Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P
Fisioterapi
Terapi Panas :
- IRR
- US
Terapi Dingin : tidak dilakukan
Stimulasi Listrik : tidak dilakukan
Terapi Latihan : tidak dilakukan
Okupasi Terapi
ROM Exercise : latihan ROM aktif dan pasif ektremitas superior et inferior sinistra
ADL Exercise : latihan makan, minum, personal hygiene, berpakaian, memegang
benda-benda kecil.
Ortotik Prostetik
Ortotic : Tidak Ada
Prostetik : Tidak Ada
Alat bantu ambulansi : Tidak ada
Terapi Wicara
Afasia : Tidak Dilakukan
Disartria : Tidak Dilakukan
Disfagia : Tidak Dilakukan
Social Medik :

Edukasi :
- Beritahukan keluarga pasien jika pasien hilang kesadaran atau terjadi aspirasi untuk segera
dibawa ke RS.
- Beritahukan pasien untuk tidak merokok dan minum obat darah tinggi secara teratur.
- Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan dirumah tanpa dibantu sebisa mungkin.
- Keluarga tidak boleh berhenti untuk memberi dukungan pada pasien.
-
FK UNSRI PALEMBANG 17
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

TERAPI
PROGNOSA / FOLLOW UP Ruang : POLI No.Rek.Med : 722911

Nama : ZULHANI Umur / Jenis : P

VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA

IX . PROGNOSA
PEMERIKSAAN
- Medik FISIK Ruang :
: Bonam No.Rek.Med :
- Fungsional Nama :
: Bonam Umur : L /
P

X . FOLLOW UP

Tanggal : 1 Maret 2018

Keluhan : kelemahan sisi tubuh sebelah kiri dan bahu kiri sulit digerakkan masih
Mmmm dirasakan
Pemeriksaan Umum : Tekanan Darah : 180/100 mm/Hg
Nadi : 84x/menit, isi cukup irama teratur
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
VAS Score :-

Keadaan khusus : Valsava test (-/-), Tes Laseque (-/-), Baragard dan Sicard (-/-), Patrick
(-/-), Kontra Patrick (-/-).

Fungsional : Barthel Index : 80 (ketergantungan sedang)

FIM Index :

Katz index :