ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “I” DENGAN

KALA I-IV DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

TANGGAL 23 DESEMBER 2015

No. Register : 110/135

Tgl. Masuk : 23 Desember 2015, pukul 17.45 wita
Tgl.partus : 23 Desember 2015, pukul 18.00 wita
Tgl Pengkajian : 23 Desember 2015, pukul 21.35 wita

A. Langkah I Identifikasi Data Dasar

1. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “ I ” / Tn. “ A ”
Umur : 20 Tahun / 23 tahun
Nikah/ Lamanya : 1x / ± 1Tahun
Suku : jawa/jawa
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMU/DIII
Pekerjaan : irt/honorer
Alamat : pucceda
2. Data persalinan sekarang
a. Ibu masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai
pelepasan lendir dan darah, sejak tanggal 23 Desember 2015
pukul 09.00 wita
b. Sifat keluhan hilang timbul
c. Ibu mengatasi nyerinya dengan cara mengelus bagian bokong ibu
3. Tinjauan kartu ANC
a. Ini kehamilan peratama dan tidak pernah keguguran
b. HPHT tanggal 13 Maret 2015
c. TP tanggal 20 Desember 2015
d. Pergerakan janin di rasakan sejak bulan juni, ibu merasakan
pergerakan janinnya lebih sering di sebelah kiri
e. Ibu tidak perna menngalami nyeri perut hebat selama hamil
f. Kunjungan
Tanggal Keluhan TD BB UK TFU Letak janin
15/4/15 Mual,nyeri ulu 110/60 55 8 mg belum teraba
hati 3 hr
18/5/15 Mual 110/70 56 9 mg belum teraba
1 hr
6/6/15 Mual,s.kpl,nyeri 100/70 54 12 belum teraba
prut b.bawah mg
2/7/15 Kontrol 100/70 57 15 15 cm
mg 4
hr
4/8/15 Nyeri perut 100/70 56 19 17 cm kepala
bagian bawa mg 6
hr
2/9/15 Kontrol 100/p 59,4 28mg 27 cm kepala
4 hr
25/9/15 Kontrol 100/70 60,4 31 27 cm kepala
mg 6
hr
26/10/15 Nyeri 100/p 62,3 36 34 cm kepala
perutbagian mg 1
bawah hr
7/11/15 110/70 65,1 37 35 cm kepala
mg 5
hr
19/11/15 Nyeri perut 100/80 63,8 40 35 cm kepala
bagian bawah mg
4. Riwayat kesehatan
a. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi
dan DM
b. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual HIV/AIDS,
TBC
c. Ibu juga tidak memiliki riwayat alergi baik obat-obatan maupun
makanan
5. Riwayat keluarga berencana
a. Ibu tidak pernah menjadi askeptor KB
6. Data psikologi,spiritual dan ekonomi
a. Ibu dan keluarga bahagia dengan kehamilannya
b. Hubungan ibu dan suami serta keluarga harmonis
c. Ibu dan keluarga selalu berdoa untuk keselamatan ibu dan
bayinya serta persalinan berjalan tanpa ada kendala
d. Semua kebutuhan dalam keluarga di tanggung oleh suami
7. Data pemenuhan kebutuhan dasar
a. ibu makan bubur 1-3 sendok makan, dan minum 2-3 gelas air
putih
b. ibu tidak pernah tidur selama inpartu
8. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 82x/menit
3) Suhu : 36,5ºc
4) Pernapasan : 22x/menit
9. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Kulit kepala bersih, tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak
ada benjolan pada kepala
 2) Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
3) Ekspresi wajah nampak meringis
b. Leher
1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3) Tidak ada pembengkakan vena jugularis
c. Payudara
1) Puting susu nampak menonjol
2) Tidak ada nyeri tekan pada payudara
3) Tidak ada benjolan pada payudara
4) Kolostrum mulai ada jika di pencet
5) Payudara nampak bersih
d. Abdomen
1) Tonus otot nampak tegang
2) Nampak linea nigra dan striae
3) Tidak ada bekas operasi
4) TFU sesuai dengan umur kehamilan
a) Leopold I : 3 jrbpx, teraba bagian lunak, besar, tidak
melenting
mc. donald 33 cm
b) Leopold II : teraba ada tahanan seperti papan, di
bagian kanan perut ibu, dan teraba bagian-bagian kecil
janin sebelah kiri perut ibu
c) Leopold III : teraba keras, bulat dan tidak mudah
digerakkan
d) Leopold IV : kedua tangan tidak dapat bertemu di
pinggir atas simpisis
e) Perlimaan 3/5
f) Lingkar perut 89 cm
g) TBJ : LP x TFU = 89 x 33 = 2937 gr
 h) DJJ terdengar jelas kuat pada sebelah kanan perut
bawah ibu dengan frekuensi 145x/menit
i) Kontraksi uterus baik
j) His 4x dalam 10 menit durasi 40 detik
E. Genetalia
1) Tidak ada oedema pada vagina
2) VT tanggal 23 Desember 2015 pukul 18.00 wita
a) Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b) Pembukaan 7 cm
c) Portio lunak dan tipis
d) Ketuban jernih
e) Presentasi kepala
f) Penurunan hodge III
g) Molase tidak ada
h) Penumbungan tidak ada
i) Keadaan panggul tidak ada kelainan/ normal
j) Pelepasan lendir bercampur darah
F. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas tidak ada oedema
2) Ekstremitas bawah tidak ada oedema dan tidak ada varises
3) Refleks patella (+)
G. Pemeriksaan laboratorium
1) HB : 11,2 gr/dl
2) Albumin : (-)
3) Reduksi : (-)

B. Langkah ll ldentifikasi Diagnosa /Masalah Aktual

GlP0A0, umur kehamilan 40 minggu 5 hari , puka, presentasi kepala,

BDP, tunggal, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif
1. GlP0A0
Ds : ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah
keguguran
Do : tonus otot nampak tegang, tampak linea nigra dan striae
Analisa dan interpretasi data
Dengan ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilan yang pertama
dan tidak pernah keguguran serta nampaknya linea nigra dan striae
livide yang merupakan garis hitan pada garis tengah perut dan
garis-garis serong berwarna kebiru-biruan akibat peregangan
dinding perut yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah
periver dan juga pengaruh hormon yang menyebabkan
hiperpigmentasi kulit yang tonus otot nampak kendor dikarenakan
belum perna mengalami peregangan akibat kehamilan sebelunmya
( pawirohardjo hal.97-98)
2. Umur kehamilan 40 minggu 5 hari
Ds : HPHT tanggal 13 Maret 2015
Do : Tanggal pengkajian 23 Desember 2015, mc.donald 33 cm
Analisa dan interpretasi data
Berdasarkan rumus neagle, yang di hitung dari hpht tanggal 13
Maret 2015 ke tanggal pengkajian yakni 23 Desember 2015 maka
diperoleh umur kehamilan 40 minggu 5 hari dan berdasarkan rumus
mc.donald yakni TFU dalam cm dibagi 3,5 adalah umur kehamilan
dalam bulan maka diperoleh hasil 33 cm dibagi 3,5 yakni 10 bulan
(roestam hal.52-53)
3. Puka
Ds : ibu merasakan pergerakan janinnya lebih sering disebelah
kiri
Do : leopold II : teraba ada tahanan seperti papan, dibagian kanan
perut ibu dan teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri
perut ibu. DJJ terdengar jelas dan kuat pada sebelah kanan
ibu
 Analisa dan interpretasi data dasar
Dengan ibu merasakan pergerakan janin sebelah kiri dan pada
pemeriksaan leopold II disisi kanan teraba keras seperti papan
dan disisi kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin serta DJJ
terdengar pada bagian kanan, menunjukkan bahwa punggung
janin berada disebelah kanan ( obstetri fisiologi)
4. Presentasi kepala
Ds :
Do : Leopold I : teraba bagian lunak, besar tidak melenting
Leopold III : teraba keras, bulat, tidak mudah di gerakkan
DJJ terdengar pada bagian kanan perut bawah ibu
Analisa dan interpretasi data
Dari hasil pemeriksaan leopold III yang menyatakan bahwa teraba
bulat dan melenting dan pada leopold I teraba lunak tidak bulat
dan tidak melenting, serta DJJ terdengar pada bagian kanan
kuadran bawah menunjukkan bahwa bagian terendah janin adalah
kepala (Hanifa Wiknjosastro, 2007)
5. BDP
Ds :
Do : Leopold IV : kedua tangan tidak dapat bertemu di pinggir atas
simpisis
Leopold III : bagian terendah janin tidak dapat di gerakkan
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold III dan IV dapat di tentukan kepala telah
masuk kedalam panggul di tandai dengan kedua tangan sudah
tidak dapat bertemu di pinggir atas simfisis dan bagian terendah
janin tidak mudah di gerakkan ( obstetri fisiologi)
6. Tunggal
Ds : pergerakan janin dirasakan kuat dan aktif hanya pada satu
sisi yaitu bagian kiri perut ibu
Do : a. TFU sesuai dengan umur kehamilan
 b. Leopold I : Teraba bagian lunak, besar, tidak
melenting
c. Leopold II : teraba ada tahanan seperti papan, di
bagian kanan perut ibu, dan teraba bagian-bagian kecil
janin sebelah kiri perut ibu
b. Leopold III : teraba keras, bulat dan tidak mudah
digerakkan
c. Leopold IV : kedua tangan tidak dapat bertemu di pinggir
atas simpisis
d. Pergerakan janin kuat dan aktif
e. DJJ : terdengar jelas dan kuat pada satu sisi yakni
kuadran kanan perut bawah ibu
Analisa dan interpretasi data
Dengan pergerakan janin dirasakan hanya pada satu tempat,
DJJ hanya terdengar pada satu titik, jelas kuat dan teratur
leopold teraba satu kepala, bokong, punggung dan bagian-
bagian kecil janin menandakan bahwa janin tunggal, serta
pergerakan janin kuat dan aktif dan terdengar djj menandakan
bahwa janin hidup ( prawirihardjo, 2008)
7. Keadaan ibu dan janin baik
Ds : Ibu merasakan ada pergerakan janin yang aktif/sering
Do : DJJ terdengar kuat dan teratur dengan frekuensi
145x/menit
Analisa dan interpretasi data
Pada auskultasi DJJ dengan frekuensi 145x/menit ( normal
120-160x/menit) dan pergerakan janin yang kuat dan aktif
menandakan janin dalam keadaan baik ( prawirihardjo, 2008)
8. Inpartu kala I fase aktif
Ds : ibu merasakan sakit perut tembus belakang disertai
pelepasan lendir dan darah
 Do : kontraksi uterus baik dengan frekuensi 4x dalam 10 menit
durasi 40 detik, hasil pemeriksaan dalam :
a. Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b. Pembukaan 7 cm
c. Portio lunak dan tipis
d. Ketuban jernih
e. Presentasi kepala
f. Penurunan hodge III
g. Molase tidak ada
h. Penumbungan tidak ada
i. Keadaan panggul tidak ada kelainan/ normal
j. Pelepasan lendir bercampur darah
Analisa dan interpretasi data
Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah
karena serviks mulai membuka dan mendatar, darah berasal
dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis
karena pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka,
Inpartu kala I fase aktif yaitu pembukaan 4 cm sampai
pembukaan lengkap 10 cm (obstetri fisiologi)
C. langkah III Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial
D. Langkah IV Tindakan Segera/Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung
E. Langkah V : Intervensi/Rencana Tindakan
Tujuan :
1. Kala I berlangsung normal
2. Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria :
1. Kala I fase aktif dari pembukaan 7 ke 10 tidak lebih dari 4
jam
 2. His ade kuat dan teratur 4x dalam 10 menit durasi >40
detik
3. Air ketuban jernih
4. Tanda tanda vital ibu dalam batas normal
a. Tekanan darah : systole 90-120 mmHg
Diastole 60-90 mmHg
b. Nadi : 80 - 100x/menit
c. Suhu : 36,5°c - 37,5°c
d. Pernapasan : 16-24x/menit
5. Janin bergerak aktif
6. DJJ dalam batas normal (120 – 160x/menit)

Intervensi :

1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

Rasional : menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu diharapkan
ibu kooperatif dalam penanggulangan masalahnya
2. Ajarkan ibu tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui
hidung dan mengeluarkannya dari mulut tiap kontraksi timbul
Rasional : dengan tenik relaksasi maka ibu mendapatkan suplai O2
dalam jaringan sehingga dapat mengurangi nyeri yang dirasakan
serta mengalihkan perhatian ibu
3. Anjurkan ibu untuk berdiri berjalan-jalan atau berjongkok
Rasional : dengan melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan atau
berjongkok dapat mempercepat pembukaan dan nyeri yang
dirasakan dapat teralih
4. Anjurkan ibu untuk memenuhi intake cairan dan makanan
Rasional : hal ini dapat menunjang dalam proses persalinan karena
dapat mencegah terjadinya hidrasi dan sebagai cadangan energi
untuk proses persalinan
5. Mengobservasi kemajuan persalinan( nadi, Djj, his tiap 30 menit)
 Rasional : mengobservasi kemajuan persalinan setiap 30 menit
dapat memantau keadaan ibu dan janin untuk memastikan ibu dan
janin dalam keadaan baik-baik saja
6. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghalangi kontraksi
dengan penurunan kepala janin. Hal ini akan menambah rasa sakit,
kesulitan untuk melahirkan, perdarahan pasca persalinan dan
menghambat penatalaksanaandistosia bahu
7. Memberikan dukungan pada ibu dalam menghadapi proses
persalinan
Rasional :dukungan yang di peroleh ibu, dapat menjadi
penyemangat bagi ibu dalam menghadapi proses persalinannya
8. Mengobservasi TTV : tekanan darah, suhu, pernapasan, dan
pemeriksaan dalam
Rasional : pengobservasian ttv dan pemeriksaan dalam dapat
memantau kemajuan persalinan dan keadaan ibu dalam keadaan
baik
9. Mendokumentasikan semua temuan kedalam partograf
Rasional : partograf merupakan alat bantu yang di gunakan selama
fase aktif persalinan atau merupakan alat pencatatan informasi
yang di dapatkan dan ahsil observasi serta pemeriksaan fisik ibu
selama dalam proses persalinan, selain itu, partograf merupakan
alat pengambilan keputusan klinik, khususnya persalinan kala I

F. Langkah VI Implementasi

Tanggal 23 Desember 2015 jam 17.50 wita

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

Ibu mengetahui keadaannya dan sedikit tenang
2. Menganjurkan kepada ibu relaksasi dan pengaturan nafas terutama
pada saat timbul his
 Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
3. Anjurkan ibu untuk berdiri, berjalan-jalan atau berjongkok
Ibu bersedia melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi intake cairan dan makanan
Ibu mengerti dan mau makan sedikit
5. Mengobservasi kemajuan persalinan (nadi, Djj, his tiap 30 menit)
His 4x dalam 10 menit durasi 40 detik, nadi 82x/menit, DJJ
145x/menit
6. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Ibu telah mengosongkan kandung kemihnya sendiri tanpa
menggunakan kateter
7. Memberikan dukungan pada ibu dalam menghadapi proses
persalinan
Keluarga selalu berada di samping ibu saat persalinan
8. Mengobservasi ttv : tekanan darah, suhu, pernapasan dan
pemeriksaan dalam . tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,5°c
pernapasan 22x/menit

G. Langkah VII Evaluasi

Tanggal 23 Desember 2015, pukul 21.00 wita

1. Kala I berlansung normal di tandai dengan :

a. His kuat, ditandai dengan kontraksi uterus 5x dalam 10 menit
durasi 50 detik
b. Pembukaan 10 cm
c. Tidak ada kelainan selama kala I berlangsung
2. Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan
a. TTV ibu dalam batas normal
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Suhu : 36,5°c
3) Nadi : 82x/menit
 4) Pernapasan : 22x/menit
b. DJJ dalam batas normal yakni, 150x/menit kuat dan teratur
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “I”
DENGAN KALA I-IV DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TANGGAL 23 DESEMBER 2015

No. Register : 110/135

Tgl. Masuk : 23 Desember 2015, pukul 17.45 wita
Tgl.partus : 23 Desember 2015, pukul 18.00 wita
Tgl Pengkajian : 23 Desember 2015, pukul 21.35 wita
KALA I
A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “ I ” / Tn. “ A ”
Umur : 20 Tahun / 23 tahun
Nikah/ Lamanya : 1x / ± 1Tahun
Suku : jawa/jawa
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMU/DIII
Pekerjaan : irt/honorer
Alamat : pucceda
B. Data subjektif (s)
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, tidak pernah keguguran,
HPHT tanggal 13 Maret 2015, ibu mengeluh nyeri perut tembus
belakang disertai pelepasan lendir dan darah, ibu merasakan
pergerakan janinnya yang kuat disebelah kiri. Keluhan dirasakan
sejak tanggal 23 Desember 2015 pukul 09.00 wita sifat keluhan
hilang timbul
C. Data objeltif(O)
1. Tonus otot nampak tegang, kontraksi 4x dalam 10 menit
durasi 40 detik
2. Palpasi abdomen :
Leopold I : 3 jrbpx, teraba bagian lunak,besar, tidak melenting
mc.donald 33 cm
 Leopold II : teraba ada tahanan seperti papan, dibagian kanan
perut ibu dan teraba bagian-baian kecil janin sebelah kiri perut
ibu
Leopold III : teraba keras, bulat dan tidak mudah digerakkan
Leopold IV : kedua tangan tidak dapat bertemu dipinggir atas
simpisis
3. Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah : 120/80 mmHg
b) Nadi : 82x/menit
c) Suhu : 36,5°c
d) Pernapasan : 22x/menit
4. Teraba gerakan janin saat palpasi
5. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kanan perut
bawah ibu dengan frekuensi 145x/menit
6. VT tanggal 23 Desember 2015 pukul 18.00 wita
a) Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b) Portio : lunak dan tipis
c) Pembukaan : 7 cm
d) Ketuban : utuh (+)
e) Presentasi : kepala
f) Penurunan : hodge III
g) Moulage : tidak ada
h) Penumbungan : tidak ada
i) Kesan panggul : normal
j) Pelepasan : lendir dan darah
C. Analisa (a)
Nyeri perut bagian bawah tenbus kebelakang,inpartu kala I fase
aktif, keadaan ibu dan janin baik.
D. Penatalaksanaan (p)
Tanggal 23 Desember 2015 18.15 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan
Ibu mengerti tentang keadaanya
2. Menyapa ibudengan ramah dan sopan, bersikap dan bertindak
tenang serta memberikan dukungan penuh selama persalinan
Ibu dapat bekerja sama dengan penolong persalinan
3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
secara rutin
Ibu mengerti dan mau melakukannya setiap kali ada keinginan
untuk berkemih
4. Mengajarkan pada ibu relaksasi dan pengaturan nafas terutama
pada saat kontraksi
Ibu mengerti dan mau melakukan
5. Mengajarkan ibu untuk miring dengan posisi ke kiri dan
telentang pada saat kontraksi
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran
6. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan dan
makanan
Ibu bersedia dan mau mengikuti anjuran
7. Mengobservasi ttv setiap 30 menit
DJJ 145x/menit
8. Melakukan monitoring kemajuan persalinan
a. His 5x dalam 10 menit durasi 50 detik
b. VT pukul 21.00 wita
a) Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b) Portio : lunak dan tipis
c) Pembukaan : 10 cm
d) Ketuban : jernih
e) Presentase : kepala
f) Penurunan : hodge IV
g) Penumbungan : tidak ada
h) Kesan panggul : normal
 i) Pelepasan : lendir dan darah
9. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf
Hasil telah dilampirkan dalam partograf
1. Memberikan makanan dan minuman dan membantu ibu
untuk memberikan ASI pada bayinya
Ibu sudah merasa nyaman
2. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin
0,5%
Tempat bersalin sudah dibersihkan dengan larutan clorin
0,5%
3. Mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan clorin
0,5% selama 10 menit
Sarung tangan sudah direndam kedalam larutan clorin
0,5%
4. Mencuci tangan dengan sabun, air mengalir lalu keringkan
Tangan sudah dicuci dengan sabun diair mengalir dan
dikeringkan
5. Memakai sarung tangan DTT untuk pemeriksaan fisik BBL
Sarung tangan sudah dipakai untuk memeriksa fisik bayi
6. Melakukan penyuntikan 1 jam pertama Vit. K
7. Melakukan penyuntikan HBO 2 jam pertama setelah bayi
lahir
8. Melepaskan sarung tangan, rendam dalam larutan clorin
0,5%
Sarung tangan sudah dilepaskan
9. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan keringkan
Tangan sudah dicuci dan dikeringkan
10. Mencatat semua temuan partograf
Partograp sudah lengkap dan tidak melewati garis waspada