FORMAT KMB

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN REVIEW
OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : Jam :

Tgl MRS : No Rekam Medik :
Ruang : Diagnosa Medis :

Nama : Pekerjaan :
Umur : Suku Bangsa :
Agama : Jenis Kelamin :
Pendidikan : Status perkawinan :
Alamat : Penanggung biaya :
Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan utama :

Riwayatpenyakit
sekarang
Riwayat
penyakit dahulu

Riwayat
penyakit
keluarga

1
 Riwayat Allergi

Keadaan umum : Kesadaran :

Tanda vital

Genogram

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara :

Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

2
B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi :
Palpasi & perkusi:
Nervus 1 – 12 , Pengkajian nyeri :

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara :

Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Ukur intake output pasien

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara :

Inspeksi :
Palpasi & perkusi :
Auskultasi :

3
B6 / Bone/ Muskuloskletal

Inspeksi :

Palpasi :

Sistem Integumen

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur :
Gangguan tidur :

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan :
Sistem pendengaran :
Sistem penciuman :

Endokrin

Keadaan tiroid :
Terkait diabetes melitus :
Terkait pertumbuhan :
Terkait hormon reproduksi :
Terkait hormon adrenal :

4
Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara :
Payudara :
Inspeksi :
Masalah atau perhatian seksual, gambaran perilaku seksual, kehamilan/ menopouse, pengetahuan
yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi, efek terhadap status kesehatan, riwayat
menstruasi/ riwayat kesehatan reproduksi, Pemeriksaan fisik genitalia, payudara, rektum.

Personal Hygiene

Psikososiocultural

Ideal diri :

Gambaran diri:

Peran diri :

Harga diri:

Identitas diri:

Citra tubuh :

Hubungan dgn lingkungan sekitar :

Keyakinan dan nilai :

Koping dan toleransi stres :

5
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas
analisa / Radiologis

Terapi Medis

Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Surabaya,.......................................

............................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :

6
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Data subyektif :

Data obyektif :

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)

7
Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

8
IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Evaluasi formatif

Keperawatan SOAPIE
/ Catatan perkembangan

9
EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

10