FORMULIR ASUHAN GIZI

Nomor RM
Nama :
Jenis kelamin : L P Tgl Lahir
Tanggal
Diagnosa Medis

ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI  BB = kg  BB Ideal = kg
 TB = cm  BB/U = %
 TB/U = %
 IMT = kg/cm2
 BB/TB = %
IMT=BB/TB2
BBI=(TB-100)-10%(TB-100)
=....../……
=..............................
<17=Kekurangan BB tk berat
jika tinggi lebih dari 150 cm
17-18=kekurangan tk ringan
menggunakan lengkap seperti diatas
18-23= status gizi normal
jika tinggi pasien dibawah 155cm
23-27= kelebihan BB ringan
hanya TB-100 saja
>27=kelebihan BB tk berat
BIOKIMIA NO INDIKATOR HASIL NORMAL KET
1 HB 12-16 gr%
2 Gula darah 70-110mg/dl
puasa
3 Gula darah 70-140 mg/dl
sewaktu
4 Gula darah 2 70-140 mg/dl
jam PP
5 Cholesterol 0-200 mg/dl
6 Triglliserida <150 mg/dl
7 Asam urat L:3-7 mg/dl
P:2-6 mg/dl
KLINIK / FISIK No Indikator Hasil Normal Ket
IMT
TD

RIWAYAT GIZI Alergi makanan

- Telur  Ya  Tidak
- Susu sapi & produk  Ya  Tidak
olahannya
- Kacang tanah / kedelai  Ya  Tidak
- Gandum / gluten  Ya  Tidak
- Udang  Ya  Tidak
- Ikan  Ya  Tidak
- Hazelnut / Almond  Ya  Tidak
 Pola makan :

TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi (kkal) BMIpria=66+(13.7xBBI)+(5xTB)+(6.8xu)
Protein (gram) BMI wanita=655+(9.6Xbbi) +(1.8xTB)-
(4.7xu)
Lemak (gram)
*jika IMT normal pakai BB asliny
Karbohidrat (gram) *jika IMT kurang atau Lebih pakai BBI

RIWAYAT PERSONAL Riwayat Gizi sekarang:

Riwayat Gizi terdahulu:

Sosial ekonomi:

Riwayat penyakit dahulu:

DIAGNOSIS GIZI Domain Problem Etiologi Sign/Tempt

INTERVENSI GIZI Tujuan DIIT:

Prinsip Diit:

Syarat Diit:

Jenis Diit:

Bentuk Makanan:

MONITORING & Parameter Target Pelaksanaan

EVALUASI Antropometri
Biokimia
Fizik klinis
Asupapan makan

Dietisien
……………