No : Tempat, tanggal dibuat surat

Lampiran :
Perihal :

Yth.
Ketua DPW PPNI Jawa Barat
Di Tempat

Degan Hormat,

Sehubungan dengan permohonan Re-Registrasi STR (Surat Tanda Registrasi), bersama ini kami
DPD PPNI Kab/Kota…………… mengajukan usulan Re-Registrasi STR agar ditindaklanjuti oleh DPW
PPNI Jawa Barat untuk di Verifikasi. Adapun nama tersebut kiriman dari DPK……. Atas nama ……….dkk
sebanyak …. terlampir.

Demikian, surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) Kab/Kota……

Nama lengkap
NIRA

Email ppni jabar :ppnijawabarat@gmail.com

CP Bhekti 083821538970
 LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap: .......................................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir: ......................................................................................................
NIRA PPNI aktif: ....................................................................................................................
No. STR lama: .........................................................................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR: ...................................................................................................................
Alamat Rumah: ........................................................................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi: .....................................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek: ..................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja: ....................................................................................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No. Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Pengalaman kerja mengelola Salinan surat keterangan
pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing klinik
dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai pengelola Salinan surat keterangan
pelayanan keperawatan atasan yang berwenang
keperawatan (kepala bidang
perawatan, ketua tim,
supervisor, kepala puskesmas,
ketua komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai praktisi SIPP
praktik mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2013 2014 2015 2016 2017
1 1
2
3
 4
5
Seminar/
Temu
2 Workshop/ 1
Lokakarya 2
3
4
5
3 Pelatihan 1
2
3
4
5

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Meneliti 1
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1

2 Jurnal nasional 1
terakreditasi
2
3 Jurnal nasional tidak 1
terakreditasi
2

3 Buku
1 Menulis Buku 1

2
2 Menerjemahkan 1
buku
2
3 Menyunting buku 1

2
4 Presetasi oral 1

2
 Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
3

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Kegiatan sosial 1
masyarakat,
2
memberikan
penyuluhan
2 Penanggulangan 1
bencara
2

3 Pokja keprofesian 1

1
4 Bekerja di DTPK

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI
Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu

 FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/ pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ..................
...............................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR / SIP :
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP/ Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

...................,..............
Pemohon

....................................
 LAPORAN VERIFIKASI DPD KAB/KOTA

A. Data Diri

Nama Lengkap: .......................................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir: ......................................................................................................
NIRA PPNI aktif: ....................................................................................................................
No. STR lama: .........................................................................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR: ...................................................................................................................
Alamat Rumah: ........................................................................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi: .....................................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek: ..................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja: ....................................................................................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No. Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Pengalaman kerja mengelola Salinan surat keterangan
pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing klinik
dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai pengelola Salinan surat keterangan
pelayanan keperawatan atasan yang berwenang
keperawatan (kepala bidang
perawatan, ketua tim,
supervisor, kepala puskesmas,
ketua komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai praktisi SIPP
praktik mandiri keperawatan

JUMLAH

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Kompone Berkas Pendukung Tahun

n 2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar/ 1
Temu Ilmiah 2
3
4
5
2 Workshop/ 1
Lokakarya 2
3
4
5

3 Pelatihan 1
2
3
4
5
JUMLAH

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Meneliti 1
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1

2 Jurnal nasional 1
terakreditasi
2
3 Jurnal nasional tidak 1
terakreditasi
2

3 Buku
1 Menulis Buku 1

2
2 Menerjemahkan 1
buku
2
3 Menyunting buku 1

2
4 Presetasi oral 1

JUMLAH
F. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Kegiatan sosial 1
masyarakat,
2
memberikan
penyuluhan
2 Penanggulangan 1
bencara
2

3 Pokja keprofesian 1

1
4 Bekerja di DTPK

JUMLAH

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

No Item Total nilai Keterangan

diperoleh
1 Kegiatan praktik professional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
JUMLAH

Bandung, 30 Agustus 2017

Di Tanda tangani

Nama jelas Verifikator

NIRA: