PROCEDURE No.

Dok PR/LAB/017
Revisi 0
Cara Pemakaian Lab untuk Internal UNPAM Tanggal 24-Jan-18
Hal 1/1

Aktivitas Dokumen/Catatan Keterangan

Mulai

Pengajuan kepada kepala Lab

Teknik Kimia (Proposal,surat
pengantar)
1.Form A17
2. Ketentuan dan Syarat

mengisi form A17

Koordinasi kepada Kaprod

Teknik Kimia

Mendapat
Izin
Tidak

Ya

Penggunaan Lab

Selesai

Dibuat Zakki Rosmi Mubarok Pelaksana Asisten Lab

Diperiksa Wiwik Indrawati Distribusi Praktikan
Disetujui Dekan Fak Teknik Dok. Terkait
 FORM No. Dok FR/LAB/A17
Revisi 0
Cara Pemakaian Lab untuk Internal UNPAM Tanggal 14/5/2017
Hal 1/2

Nama Peminjam : Tria Nita Banowati

Tanggal : 1/28/2018 sampai 2/25/2018 Jumlah hari: 8
Nama Lab : Lab Kimia Witana Universitas Pamulang
Nama Asisten Pendamping :

A. Kelengkapan berkas peminjam

1. Proposal Ada Tidak
2. Surat Keterangan dari Instansi/ Universitas peminjam Ada Tidak
3. Surat Persetujuan pemakaian tempat (laboratorium)/ Form A18 Ada Tidak

B. Kebutuhan Alat
No Nama Alat Jumlah Satuan Tujuan Lama Operasi/hari
1 Erlemayer 2 bh Mengukur massa Bahan 8 hari
2 Gelas Ukur 2 bh Mengukur massa Bahan 8 hari
3 Kertas pH 4 bh Mengukur pH 8 hari
4 Kertas Penyaring 2 bh Menyaring Maserasi 8 hari
5 Batang Pengaduk 1 bh Mengaduk 8 hari
6 Timbangan Digital 1 bh Mengukur massa Bahan 8 hari
7 Oven 1 bh Mengeringkan Kulit Pisang 8 hari
8 Teklu Pembakar 1 bh Pembakaran dlm uji Antibakteri 8 hari
9 Wadah 1 bh Tempat sampel 8 hari

C. Kebutuhan Bahan
No Nama Bahan Jumlah Satuan Tujuan Keterangan
1 Etanol 70% 500 ml Pelarut ekstraksi
2 Sodium Bicarbonate 2 ml Buffer
3 Ol Menthae 5 ml Perasa
4 Na. Lauryl Sulfate 3 ml Detergen
5 Aquades 100 ml Pelarut

D. Jenis Limbah yang dhasilkan

No Jenis Limbah Jumlah Satuan Penanganan Keterangan
1 kulit Pisang 500 gr buang
2 Etanol buang

F. Pernyataan Kesanggupan
Saya yang bertandatangan di bawah ini (pemohon) bersedia mengikuti ketentuan dan persyaratan yang telah
ditetapkan oleh Laboratorium Teknik Kimia dan Program Studi Teknik Kimia. Apabila terjadi kelalaian maka
saya siap bertanggungjawab dan siap mendapatkan sanksi yang telah ditetapkan.

Peminjam Kepala Lab Teknik Kimia Kepala Lab Teknik Kimia

Zakki Rosmi Mubarok, S.Si., MT Ir. Wiwik Indrawati, M.Pd

Tembusan:
1. Dekan Fakultas Teknik Universitas Pamulang
2. Warek I Universitas Pamulang
3. Rektor Universitas Pamulang
 ADDITIONAL FORM No. Dok FR/LAB/A17
Revisi 0
Cara Pemakaian Lab untuk eksternal (luar UNPAM) Tanggal 24-Jan-18
Hal 2/2

Form ini adalah form tambahan jika kebutuhan alat dan bahan pada form A18 (Utama) telah penuh
B. Kebutuhan Alat
No Nama Alat Jumlah Satuan Tujuan Lama Operasi/hari

C. Kebutuhan Bahan
No Nama Bahan Jumlah Satuan Tujuan Keterangan

Pemohon I Pemohon II (jika ada)

Tanggal: Tanggal:
Nama: Nama: