BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Sekapuk
meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan gawat darurat.
Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang berkualitas
membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa
pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam
medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas
maupun bagi pasien sehingga di perlukan sistem pengelolaan yang
baik dan aman.

B. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan,
keamanan dokumen dan keselamatan pasien. Pedoman ini digunakan
untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara memenuhi
kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam
medis.

C. SASARAN PEDOMAN
Sasaran pedoman ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi
dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis
dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data
pada rekam medis.

D. RUANG LINGKUP PEDOMAN

Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas
Sekapuk in adalah`;
- Distribusi rekam medis
- Pengisian rekam medis
- Penyimpanan rekam medis
- Akses terhadap rekam medis

1
 Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah
pelayanan di dalam gedung puskesmas Sekapuk dan jaringan
Puskesmas Sekapuk yang meliputi ponkesdes. Pelaksanaan
pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan
dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia

E. BATASAN OPERASIONAL
Rekam medis dalam artian sederhana rekam medis hanya
merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi
keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa,
karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke puskesmas.

F. LANDASAN HUKUM
 Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
 Undang-Undang RI Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan
Transaksi Elektronik
 Undang-Undang RI Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik
 Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
 Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
 Undang-Undang RI Nomor 43 tahun 2009 tentang Dokumen
Kearsipan
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam medis

2
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Petugas pengelolaan Rekam Medis Pukesmas Sekapuk terdiri dari:
- 1 orang penanggung jawab Pengeloaan Rekam Medis di Puskesmas
( tenaga administratif PNS, lulusan SMP)
- 1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS) di Puskesmas
- Standar ketenagaan pengelolaan rekam medis adalah D3 Rekam
Medis bila tidak ada Sumber Daaya Manusia yang di maksud
maka petugas rekam medis yang di tunjuk harus mempunyai
kompetensi seperti D3 Rekam Medis.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Petugas loket berjumlah 2
1 koordinator loket pendaftaran dan petugas pelaksana di loket
pendaftaran dan 1 petugas rekam medis

C. JADWAL KEGIATAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap
hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan
prasarana saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk
penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Jadwal kegiatan di loket dan rekam medis
 Hari senin sampai kamis
- Jam 07.00-07.30 wib : persiapan alat dan sarana
- Jam 07.30-12.00 wib : pelayanan
- Jam 12.00-14.00 wib : pencatatan dan pelaporan
 Hari jumat
- Jam 06.45-07.00 wib : persiapan alat dan sarana
- Jam 07.00-10.00 wib : pelayanan
- Jam 10.00-11.00 wib : pencatatan dan pelaporan

3
 Hari sabtu
- Jam 07.00-07.15 wib : persiapan alat dan sarana
- Jam 07.15-11.00 wib : pelayanan
- Jam 11.00-12.00 wib : pencatatan dan pelaporan

4
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan
Petunjuk penyimpanan rekam medis:
Pada deretan map rekam medis yang disimpan di rak harus
diberi tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah petunjuk tergantung dari rata-rata
sebagian besar map rekam medis tersebut.
Untuk map map rekam medis yang tebalnya sedang di beri
petunjuk setiap 50 map. Makin tebal map map rekam medis makin
banyak petunjuk yang harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih
banyak memerlukan petunjuk dari pada rekam medis yang kurang
aktif
Jika harus membeli alat petunjuk ini agar dipilih model yang
kuat dan tahan lama dan mudah dilihat. Pada bagian pinggir

5
 petunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
di cantumkan disitu mudah terlihat
Ketentuan kerja dan prosedur penyimpanan lainnya:
Keselamatan
 Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian
penyimpanan rekam medis
 Perlu diperhatikan suhu ruangan, kelembapan,
pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran
 Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang di atur rapi
untuk memudahkan akses dan pencarian dokumen
rekam medis
- Rekam medis Puskesmas Sekapuk adalah berkas yang telah terisi
data pasien meliputi :
 Status pasien (status ruang pemeriksaan umum, ruang KIA,
ruang gigi. Dll)
 Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan
medis)
 Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, dll)
 Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang
berisi diagnosis dan pengobatan pasien

- Kelengkapan Rekam Medis

 Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer,
printer, dll
 Kartu kunjungan berobat
 Buku register kunjungan
 Lembar status/ Rekam Medis
 Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat
individu/perorangan

6
Penyelenggaran

Penyelenggaraan pengelolaan rekam medis dilakukan setiap hari

sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan
prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk
penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

7
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan umum:
- Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam
Medis yang disimpan dalam satu map
- Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
- Rekam Medis dibuat secara tertulis
- Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi
Rekam Medis dan lamaran dokumen menjadi milik pasien
- Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya
disatukan sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilangdan
tercecer

B. METODE
- Identifikasi pasien di Puskesmas Sekapuk menggunakan
identitas/tanda pengenal diri berupa KTP/SIM atau identitas lain
serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) bagi yang memiliki
- Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor rekam
medis yang sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran
yang dicatatat dalam kartu kunjungan berobat yang diberikan
kepada pasien
- Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
- Nomor Rekam Medis digunakaan untuk pencarian dokumen,
pencatatan dan identitas pasien Puskesmas

C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai
dari:
 Pengkodean Penomoran Rekam Medis

8
 Cara pengkodean selama ini menggunakan nomor urut, kode
nomor unit wilayah.
Contoh : tanggal 1 januari 2017 ada pasien x datang ke
Puskesmas Sekapuk sebagai pasien baru, maka penomorannya
adalah 01.001
Untuk selanjutnya nomor yang ada di belakang mengikuti
urutan yang ada diloket pendaftaran.
 Pengisian Rekam Medis
Rekam medis di Puskesmas Sekapuk berisi data sebagai
berikut:
1. Identitas Pasien (nomor index, nama pasien, nama KK,
tangga lahir/umur, jenis kelamin, alamat, no. BPJS dan
pekerjaan). Di tulis dengan huruf besar sehingga mudah
terbaca
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal
lahir, maka di tanyakan umur pasien.
3. Tanggal pemeriksaan
4. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
utama dan riwayat penyakit sekarang (RPS)
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila
dilakukan
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila
dilakukan
7. Diagnosis penyakit
8. Rencana penatalaksanaan
9. Pengobatan dan/atau tindakan medik
10. Identitas dan tanda tangan dokter yang menangani
11. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
12. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan

Sistem Kode Diagnostik

Kode Diagnostik yang di gunakan dalam Rekam Medis

Puskesmas Sekapuk adalah berdasarkan Kode Diasnotik ICD-X yang

9
telah disusun terlampir pada SK tentang standarisasi kode diagnostik
dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik puskesmas dan jenis
penyakit yang sering di temukan di puskesmas. Tiap masing-masing
ruang yaitu ruang gigi, ruang pemeriksaan umum, ruang KIA - MTBS,
telah memiliki daftar kode ICD-X. Daftar Kode Diagnostik Puskemas
dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada
dalam daftar

Penulisan Rekam Medis

Penulisan rekam medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan

sebagai berikut:
- Rekam Medis di tulis dengan jelas
- Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan
melakukan koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan
dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian di paraf

Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan

seperti; yg (yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan
seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya. Penulisan singkatan
istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai pada
lampiran pedoman ini.

Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

- Pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab petugas

kesehatan yang melakukan pelayanan yaitu:
 Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan
tanggal kunjungan
 Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani
langsung, mengisi rekam medis setelah pelayanan di
laksanakan
- Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian rekam
medis bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi
rekam medis

10
- Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan
- Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien dapat membuat/mengisi Rekam Medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis

Kelengkapan Rekam Medis

- Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab

pemberi layanan
- Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada
petugas penyimpanan rekam medis dalam waktu 1x24 jam setelah
pemberian pelayanan

Akses Terhadap Rekam Medis

- Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam ruang penyimpanan

Rekam Medis, di Puskesmas Sekapuk disimpan dalam rak RM
terkunci serta menyatu dengan unit pendaftaran dan sudah ada
sekat
- Akses terhadap rekam medis oleh petugas pelayanan hanya
dilakukan pada saat petugas melaksanakan pelayanan
- Akses terhadap rak penyimpanan rekam medis hanya dapat
dilakukan oleh petugas penanggung jawab rekam medis atau
petugas lain atas sepengetahuan dan seijin petugas penanggung
jawab rekam medis
- Petugas penanggung jawab rekam medis bertanggung jawab
terhadap keamanan ruang penyimpanan rekam medis
- Akses terhadap rekam medis selain untuk keperluan pelayanan,
baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang
berkepentingan terhadap data atau memiliki keperluan pengkajian

11
 atau penelitian terhadap data dalam rekam medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan
memperhatikan ketentuan kerahasiaan rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku
- Prosedur akses terhadap rekam medis ditetapkan lebih lanjut
dalam standar operasional prosedur

Kerahasiaan Rekam Medis

- Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas

Puskesmas Sekapuk harus melaksanakan ketentuan kerahasian
rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
- Permintaan, pemanfaatan informasi dan penjelasan rekam medis
hanya dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas
indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku

Keamanan Rekam Medis

- Ruang penyimpanan rekam medis Puskesmas Sekapuk dilengkapi

dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab
penanggung jawab rekam medis
- Petugas penanggung jawab rekam medis bertanggung jawab
melakukan pencegahan terhadap kemungkinan adanya
kehilangan dan kerusakan rekam medis misalnya pencurian,
kebakaran, banjir, dll

Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis

- Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan

berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak
file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan

12
- Rekam Medis disimpan di Puskesmas Sekapuk minimal selama 5
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
- Setelah melampaui batas waktu tersebut rekam medis
dimusnahkan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas dan
dimuat dalam berita acara pemusnahan
- Petugas penanggung jawab rekam medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan rekam medis

13
 BAB V

LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan rekam medis wajib

memastikan logistik rekam medis terpenuhi dengan cara melakukan
perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dengan
segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan

Logistik yang diperlukan di rekam medis antara lain:

- Snile Map
- Form / Lembar rekam medis
- Box File
- Bolpoint
- Spidol

14
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk

mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran
menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan
menjelaskan bukti serta resolusi dari konsensus berbasis bukti dan
keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini :

No Indikator Target

1 Ketepatan identifikasi pasien 100℅

2 Peningkatan komunikasi yang efektif 95℅

3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High 100℅

Alert Medication)

4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien 100℅

operasi

5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 100℅

6 Pengurangan resiko pasien jatuh < 1℅

1. Ketepatan identifikasi pasien

Ideketapatan identifikasi pasien meliputi tiga detail wajib, yaitu :
nama, umur, nomor rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien
dilakukan pada saat pendaftaran diloket, pelayanan di ruang - ruang
sampai pasien mengambil obat di kamar obat, pengambilan spesimen
atau pemberian tindakan.

15
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Komunikasi yang efektif yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan
yang dipahami oleh resipien/penerima akan mengurangi kesalahan,
dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi
dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling
mudah mengalami kesalahan adalah pemerintah diberikan secara
lisan dan yang diberikan melalui telpon. Komunikasi yang mudah
terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan klinis,
seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan untuk
melaporkan hasil pemeriksaan segera/cito.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert
Medication)
Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksud agar tidak terjadi
kesalahan identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah
pasien yang dilayani oleh bagian farmasi dikurangi kejadian
kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang
mendapat pelayanan obat.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas
harus selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan mendpatkan tindakan
medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi dalam
pemberian prosedur.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Agar tidak terjadi resiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas
Sekapuk wajib memakai masker dan menjaga kebersihan tangan
dengan cara mencuci tangan tujuh langkah dengan menggunakan
sabun dan air mengalir. Tujuh langkah cuci tangan pakai sabun
(CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu :
- Sebelum kontak dengan pasien
- Setelah kontak dengan pasien
- Sebelum tindakan aseptik

16
 - Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
- Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Sekapuk dilakukan
pengkajian terhadap kemungkinan resiko jatuh untuk meminimalkan
resiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan
cara :
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada
setiap pasien yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada
pintu ruang rawat jalan.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta
memeberikan lingkungan yang aman.

17
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

A. PENDAHULUAN
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran
HIV menjadi lebih tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejala.
Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk menular
melalui tindakan pada pelayanan kesehatan.
Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas
memperkuat keinginan untuk mengembangkan dan menjalankan
prosedur yang bisa melindungi semua pihak dari penyebaran infeksi.
Upaya pencegahan penyebaran infeksi dikenal melalui “Kewaspadaan
Umum” atau “Universal Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya
infeksi nosokomial yang terus menjadi ancaman bagi ‘Petugas
Kesehatan”.

Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan

melakukan kontak langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara
terus menerus tentunya mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab
itu tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan keselamatan darinya
dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja maksimal.

B. TUJUAN
1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya
dapat melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran
infeksi.
2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya
mempunyai resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan
tempat kerjanya, untuk menghindarkan paparan tersebut, setiap
petugas harus menetapkan prinsip “Universal Precaution”.

18
C. TINDAKAN YANG BERESIKO TERPAJAN
1. Cuci tangan yang kurang benar
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman
5. Teknik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat
6. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai

D. PRINSIP KESELAMATAN KERJA

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan
keselamatan kerja adalah menjaga hygiene sanitasi individu, hygiene
sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tersebut
dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu :

1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang

2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan
guna mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas jadi
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan

19
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Indikator mutu yang digunakan di unit pelayanan rekam medis

puskesmas Sekapuk dalam memberikan pelayanan adalah :

 Ketepatan pengembalian jumlah rekam medis dari tiap poli ke unit

pendaftaran dengan target 95 %
 Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah
rekam medis yang kembali dari poli ke unit loket pendaftaran dibagi
jumlah pasien pada hari itu dikali 100 %

20
 BAB IX

PENUTUP

Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolak

ukur kinerja Puakesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu
pelayanan Puakesmas Sekapuk sehingga berkas-berkas penting pasien
dapat dengan mudah di simpan dan mudah di temukan apabila di
perlukan.

21
 LAMPIRAN

DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN

ASI : air susu ibu

ASKES : asuransi kesehatan

Asma : Asthma Bronchiale

AF : Atrial Fribilation

AMI : Acute Myocard Infark

ACS : Acute Coronary Syndrome

AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome

APBD : Anggaran Pendapatan Belanja Daerah

ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

AV : Atrio Ventricular

ASD : Atrial Septal Defect

An : Atas nama

Bapil : Batuk pilek

BB : Berat badan

Bln : Bulan

BPJS : Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial

BPH : Benign Prostatic Hyperplasia

CC : Common Cold

CHF : Congestive Heart Failure

CKD : Chronic Kidney Disease

Cm : Centimeter

CM : Compos Mentis

22
CVA : Cerebro Vascular Acciden

Ca : Calcium, Cancer, Carcinoma

CAD : Coronary Artery Disesae

CPZ : Chlorpromazine

CTM : Chlorpeniramin Maleat

D : Dextra (kanan)

DA : Dermatitis Alergika

DLL : Dan lain-lain

DM : Diabetes Melitus

DBN : Dalam Batas Normal

Dr : dokter

Drg : dokter gigi

Dx : Diagnosis

DC : Decom Cordis

EKG : Elektro Cardio Gram

Fe : Zat besi

G : gram

GERD : Gastro Esophagul Reflux Disease

GDA : Gula Darah Acak

GDP : Gula Darah Puasa

GGA : Gagal Ginjal Akut

GGK : Gagal Ginjal Kronik

GG : Gliseril Guaiakolat

COPD : Cronic Obstruktif Pulmonary Disease

GOLDA : Golongan Darah

23
Hb : Haemoglobin

HCT : Hidroklorothizaid

HT : Hipertensi

IM : Intra Muskuler

ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Akut

IV : Intra Vena

IO : Intra Oral

IBS : Irritable Bowel Syndrome

ISDN : Isosorbit Dinitrat

JAMKESDA : Jaminan Kesehatan Daerah

JKN : Jaminan Kesehatan Nasional

Jl : Jalan

KB : Keluarga Berencana

Kg : Kilogram

KIA : Kesehatan Ibu dan Anak

KIE : Komunikasi Informasi dan Edukasi

KIS : Kartu Indonesia Sehat

KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien

KGH : Kumur Garam Hangat

KPD : Ketuban Pecah Dini

KTP : Kartu Tanda Penduduk

KU : Keluhan Utama

LAB : Laboratorium

24
Low Back Pain : Low Back Pain

LA : Lokal Anastesi

Leko : Leukosit

Lk : Laki-laki

Mnt : Menit

N : Nadi

No : Nomor

Ny : Nyonya

Nn. : Nona

OA : Osteoarthritis

O2 : Oksigen

OD : Occuli Dextra

OMP : Otitis Media Supurative

OMA : Otitis Media Akut

OS : Occuli Sinistra

PKH : Program Kluarga Harapan

PMT : Pemberian Makanan Tambahan

PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis

PVC : Phitiriasis Versi Color

Pr : Perempuan

PU : Poli Umum

PTU : Propil Tio Urasil

Px : Pasien

R : Resep

RA : Rheumatik Arthritis

25
RI : Republik Indonesia

RJ : Rawat Jalan

RM : Rekam Medis

RR : Respiratosi Rate

RS : Rumah Sakit

RSU : Rumah Sakit Umum

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

S : Sinistra (kiri)

SC : Sesar

Sdr. : Saudara

sdt : Sendok Teh

SIM : Surat Ijin Mengemudi

SKD : Surat Keterangan Dokter

SPM : Surat Pernyataan Miskin

T : Tensi

Taa : Tidak Ada Apa-apa

t : Suhu

TB : Tinggi Badan

TFP : Trifluoperazine

THD : Trihexyphenidil

tts : Tetes

Telp : Telepon

Tgl : Tanggal

Thn : Tahun

Tn. : Tuan

26
Trombo : Trombosit

TU : Tata Usaha

USG : Ultra Sono Grafi

UU : Undang-undang

SOP : Standart Operasional Prosedur

UKS : Upaya Kesehatan Sekolah

UKGS : Upaya Kesehatan Gigi Sekolah

PONKESDES : Pondok Kesehatan Desa

POLINDES : Pondok Bersalin Desa

IDI : Ikatan Dokter Indonesia

PDGI : Persatuan Dokter Gigi Indonesia

IBI : Ikatan Bidan Indonesia

PPNI : Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PNS : Pegawai Negeri Sipil

PTT : Perawat Tidak Tetap

THL : Tenaga Harian Lepas

PEMKAB : Pemerintah Kabupaten

HIV : Human Deviciency Virus

TATA CARA TANDA TANGAN DAN PARAF PADA SISTIM REKAM MEDIS

Tanda tangan dilakukan pada:

1. Informed Consent persetujuan dan penolakan tindakan

2. Form Rujukan Eksternal
3. Saat pemeriksaan rutin di rekam medis

27
Paraf dilakukan pada:

1. Rujukan Intern

28