PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEKAPUK
Jln. Raya Sekapuk Nomor 15 Telepon (031) 3948128
Email : puskesmassekapuk@yahoo.co.id
GRESIK 61154

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEKAPUK
NOMOR : 445/56/437.52.12/2017

TENTANG

ISI REKAM MEDIS, SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,

DOKUMENTASI REKAM MEDIS DAN AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEKAPUK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEKAPUK,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis

yang berkualitas di Puskesmas, diperlukan
penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam
medis yang sesuai standar dan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan,
maka perlu diatur cara penyimpanan rekam medis;
c. bahwa dalam upaya pengisian rekam medis yang
sesuai standar perlu dilakukan sistem pengkodean,
penyimpanan dan dokumentasi rekam medis di
Puskesmas;
d. bahwa untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses
terhadap rekam medis pasien;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b,
c dan huruf d, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sekapuk tentang
Isi Rekam Medis, Penyimpanan Rekam Medis,
Sistem Pengkodean, Penyimpanan, Dokumentasi
Rekam Medis dan Akses Terhadap Rekam Medis
 Pada Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sekapuk;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomer 9 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SEKAPUK TENTANG ISI REKAM MEDIS,
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,
DOKUMENTASI REKAM MEDIS DAN AKSES
KESATU : TERHADAP REKAM MEDIS PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS SEKAPUK.
Menentukan isi rekam medis sebagaimana tercantum
KEDUA :
dalam lampiran keputusan ini yang merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan.
KETIGA :
Menentukan penyimpanan rekam medis sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
KEEMPAT :
Menentukan sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang merupakan satu
KELIMA :
kesatuan yang tidak terpisahkan.
Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses
KEENAM :
terhadap rekam medis pasien sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang merupakan satu
 kesatuan yang tidak terpisahkan.
Tenaga kesehatan sebagaimana dalam diktum Pertama
adalah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien.
Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 13 April 2017
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SEKAPUK,

SETYO SUSILO

LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEKAPUK
NOMOR : 445/56/437.52.12/2017
TANGGAL : 13 April 2017

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Ruang Pemeriksaan Umum

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. Identitas pasien (nama, alamat, nama kepala keluarga, no. KTP, no.
BPJS, no. index, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, dan pekerjaan).
2. Riwayat Alergi
3. Tanggal pemeriksaan
4. Anamnesa (subjektif)
 5. Pemeriksaan fisik; (objektif)
6. Diagnosis/masalah; (Assesment)
7. Terapi dan tindakan (Planning)
8. Tandatangan dan nama terang pemeriksa
B. Rekam medis Ruang KIA
Isi rekam medis ANC sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
1. Identitas pasien (nomor index, nama, agama, umur, nama kepala
keluarga, jenis kelamin, pendidikan, alamat dan pekerjaan).
2. Tanggal pemeriksaan
3. Anamnesa: riwayat Obstetri, kehamilan sekarang, riwayat penyakit dan
keluhan.
4. Pemeriksaan : Vital sign dan head to toe
5. Pemeriksaan antenatal.
6. Terapi dan tindakan.
7. Tanda tangan dan nama terang petugas.
Isi rekam medis pasien KB sekurang-kurangnya memuat
catatan/dokumen tentang:
1. Identitas
2. Anamnesa: riwayat Obstetri, riwayat penyakit dan keluhan.
3. Pemeriksaan : Vital sign dan head to toe
4. Pemeriksaan ginekologi ( pada KB IUD)
5. Terapi dan tindakan.
6. Tanda tangan dan nama terang petugas.
Isi rekam medis untuk pasien MTBS sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas (nama, alamat, nama kepala keluarga, no. KTP, no. BPJS, no.
index, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, dan pekerjaan )
2. Tanggal kunjugan
3. Anamnesa
4. Pemeriksaan fisik
5. Diagnosa
6. Terapi dan tindakan
7. Tanda tangan dan nama terang petugas
C. Rekam Medis Ruang Gigi
Rekam medis untuk pasien poli gigi sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas
2. Tanggal kunjugan
3. Anamnesa
4. Pemeriksaan
5. Diagnosa
6. Terapi dan tindakan
7. Tanda tangan dan nama terang petugas
D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/
pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.
 SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM
MEDIS

Nomer Unit desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah seperti yang

tercantum dalam tabel berikut:
Nomor Unit Jenis Unit Nama Unit Pelayanan Alamat
Pelayanan
2201 Ponkesdes Ponkesdes Sekapuk Sekapuk
2202 Ponkesdes Ponkesdes Gosari Gosari
2203 Ponkesdes Ponkesdes Bolo Bolo
2204 Ponkesdes Ponkesdes Cangaan Cangaan
2205 Ponkesdes Ponkesdes Glatik Glatik
2206 Ponkesdes Ponkesdes Kebon Agung Kebon Agung
2207 Posyandu Posyandu Sekapuk Sekapuk
2208 Posyandu Posyandu Gosari Gosari
2209 Posyandu Posyandu Bolo Bolo
2210 Posyandu Posyandu Cangaan Cangaan
2211 Posyandu Posyandu Glatik Glatik
2212 Posyandu Posyandu Kebon Agung Kebon Agung
2213 Pusling Pusling Sekapuk Sekapuk
2214 Pusling Pusling Gosari Gosari
2215 Pusling Pusling Bolo Bolo
2216 Pusling Pusling Cangaan Cangaan
2217 Pusling Pusling Glatik Glatik
2218 Pusling Pusling Kebon Agung Kebon Agung

1. SISTEM PENGKODEAN
Sistem Pengkodean rekam medis sebagaimana berikut:
01.001
1 2
Keterangan :
1) Dua digit pertama : Nomor unit wilayah
2) Tiga digit kedua : Nomor urut pendaftaran

2. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK

1) Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan kode
wilayah tempat tinggal masing – masing pasien sesuai dengan nomor
indek Kepala Keluarga.
2) Rekam medis disimpan dalam rak medis
3. DOKUMENTASI REKAM MEDIK
 1) Pasien yang terdaftar di Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sekapuk
dicatat di dalam buku pendaftaran pasien sesuai wilayah tempat
tinggal pasien.
2) Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor indek Kepala Keluarga,
sesuai kode wilayah.

PENYIMPANAN DAN MASA RETENSI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

1. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
3. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan
tindakan medis tersebut.
B. Rekam medis pasien dimasukan kedalam status rekam medis dan
disimpan pada rak penyimpanan di ruang rekam medis.

DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP

REKAM MEDIS DI UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SEKAPUK
NO TENAGA KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS SEKAPUK
1 Medis Dokter
Dokter gigi
2 Keperawatan Perawat

3. Kebidanan Bidan

4. Kesehatan masyarakat Penyuluh kesehatan

5. Gizi Petugas Gizi

6. Laboratorium Analis

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SEKAPUK,

SETYO SUSILO