PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CIRACAS

JL. P.A. ADIKARA NO. 1 BLOK A PERUMNAS CIRACAS TEL. (0254) 217057 Email : Pkmciracas_kotser@yahoo.com

PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

Umur/Kelamin : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah

MENOLAK

Untuk diteruskan : Dirujuk Ke ……………………………………

Dilakukan : Operasi/Tindakan Medik) Berupa .......................................

Terhadap : diri sendiri/suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Cucu)………………

Yang bernama : ………………………………………………

Umur/Kelamin : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang akan timbul apabila :
- Tidak diteruskan perawatan dan Pengobatan)………………………….
 - Tindakan dilakukan Operasi/tindakan Medis)berupa………..
b. Telah Memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter/bidan
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak diteruskan
perawatan/pengobatan/dilakukan operasi/tindakan medis)

Serang, ……………….…….20...

Saksi Dokter/Bidan Yang membuat pernyataan

(………………………………..) ( ) (…………………………)