No.

standar

1 standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
EP SKP 1
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R)
2. tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)

3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik,

dan terapeutik. (W,O,S)

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan

spesimen, dan pemberian diet. (lihat juga PAP 4; AP 5.7) (W,O,S)

5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena,

hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien koma. (W,O,S)

2 Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar-PPA.
EP SKP 2
1.Ada regulasi tentang komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. (lihat
juga TKRS 3.2). ®

2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. (D,W)

3.Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di
maksud dan tujuan). (D,W,S)

4.Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap,

dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)

Standar SKP 2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1
1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). ®

2.Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat
juga AP 5.3.2 EP 2). (W,S)

Standar SKP 2.2

 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima”
(hand over).
Elemen Penilaian SKP 2.2

1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional

pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand over). (lihat juga
MKE 5). (D,W)

2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima
pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu
serah terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W)

3 Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.
Elemen Penilaian SKP 3
1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan
penggunaan obat yang perlu diwaspadai. ®
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat. (D,W)

3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang disusun
berdasar atas data spesifik sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

4. Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai

termasuk obat NORUM diatur di tempat aman. (D,O,W)

Standar SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola
penggunaan elektrolit konsentrat.
Elemen Penilaian SKP 3.1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah
kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. ®
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo
farmasi. (D,O,W)
4 Standar SKP 4
Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum
menjalani tindakan dan atau prosedur.
Elemen Penilaian SKP 4
1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi sbelum,saat dan sesudah operasi dg tersedianya
"check list" (Surgikal safety cheklist dari WHO patient safety) ®

2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda di empat sayatan operasi pertama
atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)

3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien. (D,O,W)

4. Sebelum operasi tau tindakan infasiv dilakukan, RS menyediakan cheklist atau proses
lain untuk mncatat,apakah inform consent sudah benar,apakah tepat lokasi,tepat prosedur
tepat paien,sudah teridentifikasi,apakah semua dokumen dan peralatan yg di butuhkan
sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik (D, o)

Standar SKP 4.1

Rumah sakit memastikan dilaksanakannya proses Time-out di kamar operasi atau
ruang tindakan sebelum operasi dimulai
Elemen Penilaian SKP 4.1
1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan sebelum operasi atau tindakn invasif dilakukan
,tim bedah melakukan prosedur Time out didaerah dimana operasi atau tindakan invasif
dilakukan yg dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur yg ditetapkan rumah sakit. ®
2. Rumah sakit menggunakan komponen Time-out terdiri dari identifikasi tepat-pasien,
tepat prosedur dan tepat lokasi,persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses
verifikasi sufah lengkap dilakukan, (D,O,W,S)

3.Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-

Prosedur, dan Tepat-Pasien jika operasi dilakukan di luar kamar operasi termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi. (D,O,W)

5 Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan evidencebased
hand hygiene guidelines untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
 Elemen Penilaian SKP 5
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu
pada standar WHO terkini. (lihat juga PPI 9. EP 2, EP 6). ®
2.Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (lihat
juga PPI 9 EP 6). (W,O,S)

4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (lihat juga
PPI 9 EP 2, EP 5, dan EP 6) (W,O,S)

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan

angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W)

6 Standar SKP 6
Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh
Elemen Penilain SKP 6
1.Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh.
(lihat juga AP 1.2.1 EP 2). ®

2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat
inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi berisiko
tinggi jatuh sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen

ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan teridentifikasi
risiko jatuh. (lihat juga AP 2 EP 1). (D,O,W)
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi
dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh. (lihat juga AP 1.2.1 EP 3). (D,O,W)
 Telusur Bukt
wawanc Wawanc
ara ara
pasien/ pimp/
keluarga staf RS

R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien

Bukti Identifikasi pasien pada semua berkas RM
D

,Identitas tercetak dengan minimal menggunakan 3 identitas

1) Nama paien sesuai KTP
2) Tanggal lahir
3) No RM

O Lihat Identitas pasien pd label obat,RM , resep makanan,

spesimen,permintaan dan hasil lab/radiologi

W Staf Pendaftaran
Staf Klinis
Pasien/Keluarga
W Staf klinis
Pasien/Keluarga
O Lihat Prosedur Identifikasi sebelum tindakan,prosesur diagnostik
dan terapeutik,identifikasi minimal menggunakan 2 identitas
dari 3 identitas pasien,identifikasi dilakukan secara verbal/visual
S Peragaan pelaksana identifikasi pasien
O
LIhat Prosedur Identifikasi sebelum pemberian obat,darah, produk
darah,pengambilan spesimen dan pemberian diet
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima

cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien koma

W Staf Klinis
Pasien/Keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

R
regulasi tentang komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. Sesuai MKE 1 EP 1
juga
D Bukti pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif

W DPJP
PPA lainya
Staf Klinis

D
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat
telpon, lihat dg cek silang dokumen penyampaian verbal lewat
telpon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima.

W DPJP
Staf Klinis

S Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal

diagnostik lewat telpon
D
Bukti hasil pemeriksaan diagnostik secara ditulis lengkap
Lihat dg cek silang dokumen penyampaina verbal lewat telpon
dari sisi pemberi dan sisi penerima

W DPJP
PPA lainnya
Staf Klinis

S Peragaan Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

R
Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik
kritis

D
Bukti penetapan siapa yg harus melaporkan dan siapa yg harus
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik

W DPJP
Staf Klinis

S Peragaan proses melaporkan nilai kritis

D
Bukti pelaksanaan selah terima
W
PPA dan staf klinis
D
Bukti form,alat,metode serah terima pasien(operan/hand oper)
bila mungkinmelibatkan pasien
W Dokter dan staf keperawatan
D
Bukti evaluasi tentang catetan komunakasi yg terjadi saat operan
untuk memperbaiki proses
W Doter
Staf keperawatan
PPA

R
Regulasi ttg obat yg perlu di waspadai
D Bukti pelaksanaan terkait obat yg perlu di waspadai

W Apoteker/TTK
Staf Klinis

D
Bukti daftar obat yg perlu di waspadai
O Lihat daftar di unit terkait
W Apoteker/TTK/ Asisten apoteker
Staf Klinis
D
Bukti daftar obat yg perlu di waspadai di temapt penyimpanan obat
O Lihat tempat penyimpanan obat yg perlu di waspadai
W Apoteker
TTK
Asisten apoteker

R
Regulasi ttg pengelolann elektrolit konsentrat
D
Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpana
yg diperbolehkan
O lihat tempat penyimpanan
W Apoteker
TTK
Asisten apoteker

R Regulasi ttg pelaksanaan surgical safety check list

D
Bukti penandaan
O Lihat Form dan bukti penandaan

D
Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien
O DPJP
Pasien atau keluarga

D Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan

O lihat form pencatatn

R Regulasi ttg prosedur Time-out

D Bukti hasil pelaksanaan time out

O Lihat pelaksanaan Time-out
W DPJP
Staf Klinis
S Peragaan proses time-out

D
Bukti pelaksanaan time out di luar kamar operasi
O Lihat form terkait tepat lokasi,tepat prosedur, dan tepat pasien
W DPJP
R
Regulasi ttg kebersihan tangan (Hand Hygiene) sesuai PPI 9 EP 1
D
Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan(hand hygiene) di
seluruh RS sesuai dg PPI 9 EP 3
W Staf RS

D
Ada bukti dokumen pelaksanaan program kebersihan tangan
(Hand hygiene) di seluruh RS sesuai dg PPI 9 EP 1
W staf RS

W Staf RS
O Lihat fasilitas untuk cuci tangan(1 tempat tidur 1 Handrub)lihat
kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan
S Peragaan cuci tangan

W
Staf RS
O Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi
S Peragaan disinfeksi,sesuai dg PPI 7.2 EP 4

D
Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dg
PPI 6.2 EP 2
W Komite /Tim PKMP
Komite/Tim PPI

R
Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh

D
Bukti dalm RM tentang pelaksanaan asessmen resiko jatuh
O Lihat hasil asesmen resiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan
W PPJA
Staf Klinis

D
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh
O lihat asessmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat inap
W PPJA
Staf Klinis
D
Bukti pelaksanaan langkah langkah mengurangi resiko jatuh
O Lihat pelaksanaan langkah langkah mengurangi risiko jatuh
W PPJA
Staf Klinis
pasien/Keluarga
Bukt Bukt/ Regulasi
Dokume Rekome
Observa Pedoma Kebijaka Program Skor
n SPO ndasi
si n n/ SK Kerja
Pelaksan
aan