I.

              JUDUL INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

No. Area Klinis Indikator Area Klinis Bidang/ Instalasi

Angka Kelengkapan Pengkajian Awal

1 Bid. Perawatan
Keperawatan pasien rawat Inap *)

1 Asesmen Pasien

2 Angka kelengkapan Pengkajian Awal Medis Bid. Yan Medis

Angka kelengkapan pengkajian Gizi pasien

3 Instalasi Gizi
rawat inap
Angka ketepatan waktu penyerahan hasil
4 pemeriksaan Analisis Gas Darah Cito di IGD Instalasi Lab
*)

2 Pelayanan Laboratorium Angka kecepatan penyampaian Nilai Kritis

5
Laboratorium ke DPJP

Angka Tidak Terjadinya Kerusakan

6
Sampel Darah
Angka Tidak adanya Kejadian Pemeriksaan
7
Foto Ulangan *)
Angka Tidak terjadinya Kesalahan Posisi
8
pasien
3 Pelayanan Radiologi Instalasi Radiologi
Angka ketepatan Waktu penyerahan hasil
9
Pemeriksaan Radiologi Cito
Angka Tidak Adanya Kejadian Kesalahan
10
Pemberian Label
Angka ketepatan waktu pelaksanaan
11
Operasi Ronde Pertama
Angka Kesesuaian Diagnosis Pra Dan
12
Paska Bedah *)
4 Prosedur Bedah Inst. Bedah Sentral
Tidak Terjadinya Penundaan pada prosedur
13
pembedahan bukan alasan medis

Kelengkapan Keterisian Laporan Operasi Di

14
Instalasi Bedah Sentral
 Angka penggunaan antibiotika lebih dari 3
Penggunaan Antibiotika 15
5 macam di ruang rawat inap *) Inst. farmasi
Dan Obat Lainnya
16 Angka poli farmasi di rawat inap
Tidak adanya kesalahan peresepan obat
17 Inst. Farmasi
Kesalahan Medi-kasi pasien rawat inap *)
(Medication Error) &
6
Kejadian Nyaris Cedera Laporan insiden kesalahan penyerahan obat
(KNC); 18
pasien rawat jalan

Angka kejadian Pasien Pasca Pembiusan

19 Meninggalkan Ruang Pulih Sadar Dari RR
Ke Rawat Inap sesuai Aldrete Score

Penggunaan Anestesi
7 Angka Tidak Terjadinya Komplikasi Spinal Inst. Anestesi
Dan Sedasi
20 Anestesi Blok Pada Pasien Operasi Sectio
Cessaria Trans Peritoneal (SCTP) *)

21 Angka Kelengkapan Laporan Anestesi

Angka digunakannya Darah yang dipesan

22 Bid. Jang med
pada operasi elektif *)

Penggunaan Darah Dan

8
Produk Darah;
23 Angka kejadian reaksi tranfusi IRNA

Kelengkapan Berkas Rekam Medik Setelah

24
Selesai Pelayanan Rawat Inap
9 Kelengkapan RM
Kelengkapan Rekam Medik informed consent
25 Bid. Rekam Medik
Tindakan Medik *)

Angka kejadian Luka Dekubitus Grade II/

26
Lebih Akibat Perawatan Di Rumah Sakit

Pencegahan Dan
Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
Pengendalian Infeksi, 27 IRNA, PPI
10 *)
Surveilans Dan
Pelaporan; 28 Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO) Surveilance
Angka Kejadian Ventilator Associated
29
Pneumonia ( VAP )
Angka Kejadian Hospital Aquired Pneumonia
30
( HAP )

30 Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

 Angka tersedianya ethical clearance sebelum
31
pelaksanaan penelitian klinis

11 Riset Klinis Angka Ketepatan Waktu Penilaian Kelaikan Diklit

32 Etik Sampai Dengan Penyerahan Keputusan
Ke Sekretariat Komisi Etik *)

II. JUDUL INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No Standar Judul Indikator Bidang/PJ

Kejadian pembelian obat diluar prosedur

Pengadaan Rutin Pera- 1 Ka Bid Yan
rutin/insidentil
latan Kesehatan &Obat
1
Penting Utk Memenuhi
Kebutuhan Pasien Angka Kelengkapan Linen Untuk Kamar
2 Ka Bid Jang Med
Operasi Sesuai Stok di OK IGD *)

Pelaporan Aktivitas Yg Angka Ketepatan Waktu Penyusunan

3 Ka Bag Keuangan
Diwajibkan Oleh Laporan Keuangan *)
2
Peraturan Per-undang
-Undangan Angka Kelengkapan Laporan Akuntabilitas
4 Ka Bid RM dan Evapor
Kinerja
Ketua Tim Pasien
5 Angka Kejadian Petugas Kesehatan Tertusuk
safety
Jarum *) Ka Bid Jang Non Med
6 Angka Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan
Sembuh/PAPS
3 Manajemen Risiko 7 Angka terpenuhinya Tempat Tidur Dengan
Pengaman
8 Angka terpenuhinya Kamar Mandi Dengan
Pengaman Pegangan Tangan

Manajemen Angka Pemanfaatan Alat CT-Scan, Untuk Ka Bid Jang Med

4 Penggunaan Sumber 9 CT-Scan Kepala Dalam Proses Penegakan
Daya Diagnose Pasien Yg Dilaksanakan Di IGD*)
Ka Bid Yan
10 Angka Kepuasan Pelanggan *)
Harapan &Kepuasan
5 Ka.Bag Umum
Pasien & Keluarga

Harapan Dan Kepuasan 11 Indeks Kepuasan Staf *)

6 Ka Bag Umum
staf
12 Data 10 Besar Penyakit Di IGD Ka Bid Yan Med
13 Data 10 Besar Penyakit Di IRJ Ka Bid RM & Evapor
14 Data 10 Besar Penyakit Di IRNA
15 Data Kunjungan Pasien Di IGD Berdasarkan
Asal Wilayah
Demografi Pasien Dan 16 Data Kunjungan Pasien Di IRJ Berdasarkan
7
Diagnosis Klinis Asal Wilayah *)
 Demografi Pasien Dan
7
Diagnosis Klinis
17 Data Kunjungan Pasien Di IRNA
Berdasarkan Asal Wilayah
18 Data Pasien DHF
19 Data Pasien TB
20 Data Pasien HIV *)
21 Cost Recovery Rate (CRR) *)
8 Manajemen Keuangan Ka Bag Keuangan

Pencegahan & Pe-

ngendalian Dari Keja- 22 Petugas Keamanan Melakukan Keliling RS
dian yg Dapat Menim-
9 Ka Bag Umum
bulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien,
Keluarga Psn & Staf laporan Tidak adanya Barang Milik Pasien,
23
Pengunjung, Karyawan yang hilang *)

III. JUDUL INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIE

No Standar Judul Indikator Bidang/PJ

Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas

1
Pasien Rawat Inap *)

Ketepatan Identifikasi Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas

1 2 Tim Patient Safety
Pasien Pasien IGD

Audit pemahaman Pasien terhadap

3
Pemakaian Gelang Identitas

Peningkatan Komu- Audit Komunikasi Efektif Menggunakan TBaK

2 4 Tim Patient Safety
nikasi Yg Efektif *)

5
Peningkatan Keamanan
Audit Kepatuhan Penyimpanan High Alert
3 Obat Yg Perlu Tim Patient Safety
Medications *)
Diwaspadai

Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi

Sebelum Pasien dilakukan Operasi (Site
Kepastian Tepat Lokasi, Marking) *)
4 Tepat Prosedur, Tepat Tim Patient Safety
Pasien Operasi
 Kepastian Tepat Lokasi,
4 Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi
7
8
Pengurangan Risiko
5 Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan 9
10
Pengurangan Risiko
6 11
Jatuh
Tim Patient Safety
Kelengkapan Pengisian Format Check List
Keselamatan Pasien Operasi
Audit Kebenaran petugas dalam melakukan
Cuci Tangan 6 Langkah
Komite PPI
Audit Kepatuhan Petugas dalam melakukan
Cuci Tangan 5 moment *)
Survey Kepatuhan pemasangan Penanda
Risiko Jatuh /stiker kuning *)
Tim Patient Safety
Kepatuhan pelaporan insiden pasien jatuh
A KLINIS

Pengumpul data Nama Pengumpul Data

ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners

IRNA
ü  Endang Mulyati. Amd.kep
ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep
ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners

IRNA,
ü  Endang Mulyati. Amd.kep
ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep

Gizi Ida Restiyani, SST, M.Kes

Lab Eva Alit Wanodya,AMd

ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners

IRNA,
ü  Endang Mulyati. Amd.kep
ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep

Lab Eva Alit Wanodya,AMd

Radiologi Yulian Rahmawati, SAP

IBS

IBS
Riyati, Amd.Kep
IBS

IBS
 Farmasi Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt

Farmasi Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt

Anestesi

Moh. Maksum, Amd.Kep

Anestesi

Anestesi

BDRS
ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners

IRNA,IGD ü  Endang Mulyati. Amd.kep

ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep
ü  Nanik Sri Lestari, Amd.Kep

Rekam medik
drg. Rifiana Takanamita
Rekam medik
ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners

IRNA
ü  Endang Mulyati. Amd.kep
ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep

IPCLN/IPCN

IPCLN/IPCN

IPCLN/IPCN ICU

IPCLN/IPCN

IPCLN/IPCN
 Diklit Wahyu Jayanti

NAJEMEN

Pengumpul Data Nama Pengumpul Data

Farmasi Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt

ILSS

Keuangan

Evapor Heldy Diah Safitri

PPI
Tim pajanan

Bidang keperawatan Dwi Indah Wahyuningsing,S.Pd

IPS Tristi Indriani,ST

Jang med

Radiologi Yulian Rahmawati, SAP

Humas Ajeng Galuh Puspitawati, SS

Kepegawaian Dedi Kurniawan, S.Kom

Evapor

Heldy Diah Safitri

 Heldy Diah Safitri

Keuangan

Umum Wardatul Asyirah,SE

LAMATAN PASIEN

Pengumpul data Nama Pengumpul Data

ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IRNA ü  Endang Mulyati. Amd.kep
ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep

IGD Nanik Sri Lestari, Amd.Kep

ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IRNA. IGD, IRJ ü  Endang Mulyati. Amd.kep
ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep
ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IRNA, IGD ü  Endang Mulyati. Amd.kep
ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep

FARMASI Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt

ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
ü  Endang Mulyati. Amd.kep
IRNA, IGD, IBS ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep
ü  Riyati, Amd.Kep
 IBS Riyati, Amd.Kep

ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
ü  Endang Mulyati. Amd.kep
IRNA, IGD, IBS, IRJ,
ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
Lab, Radiologi

ü  Sulik, Amd.Kep

ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IGD, IRNA ü  Endang Mulyati. Amd.kep
ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep
ü  Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
ü  Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IRNA,IGD,IRJIBS,Ane ü  Endang Mulyati. Amd.kep
stesi ü  Lucy Puspita S. Amd.Kep
ü  Sulik, Amd.Kep
ü  Riyati, Amd.Kep