DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk

Kependudukan) BB sebelum Tanggal BB TB LILA Kehamilan
No NAMA IBU ALAMAT RT RW TANGGAL LAHIR
atau hamil pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke
NO. KTP

40 DAWUHAN 1 8 13/April/1993 14-Aug-2018 49 148 25 2

1 3513225304930001 KHOIRUN NISA'

78 DAWUHAN 3 7 01/July/1993 14-Aug-2018 89 154 35 2

2 3513224107930015 SIPA

50 DAWUHAN 2 7 21/August/1998 14-Aug-2018 64 152 32 2

3 3513224107990043 ERNAWATI

SASKIA 38 DAWUHAN 2 11 2001 14-Aug-2018 49 147 25 1

4

47 DAWUHAN 1 8 11/26/1999 14-Aug-2018 51 150 28 1

5 NURUL KOMARIAH

52 DAWUHAN 1 8 10/November/2005 14-Aug-2018 66 151 32 2

6 3513225011050002 DOHIROTUL WEKI'AH

3 6 26/October/1990 14-Aug-2018 65 157 33 2

7 3507026610900003 PUJI RAHAYU 58 DAWUHAN

1 8 17/January/1998 14-Aug-2018 55 153 28.5 1

8 3513034107980202 TUSI WIDIYAWATI 51 DAWUHAN

4 6 05/June/1989 14-Aug-2018 53 150 26 2

9 3513224506890002 HILMIAH 41 DAWUHAN
 TTD
(Tablet Jika YA,
Tambah brp butir
darah) TTD
1=YA, didapat
2=Tidak

1 80

1 80

1 80

1 90

1 90

1 90

1 50

1 50

1 80
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk BB sebelum BB TB LILA

No Kependudukan) atau NAMA IBU ALAMAT RT RW TANGGAL LAHIR Tanggal pengukuran
hamil (Kg) (Cm) (cm)
NO. KTP

YULIANA 35 KRAJAN 4 1 14-Jul-1997 28-Mar-2018

1 3513215407970002 35 148 23

SITI JULAIHA 61 KRAJAN 5 2 3-Feb-1984 3-Apr-2018

2 3513224302840006 61 147 25

MISNARI 40 KRAJAN 2 2 5-Feb-1997 10-Apr-2018

3 3513224902970001 40 151 23

LASTUTK 50 TANCAK 1 4 8-Apr-1982 12-Apr-2018

4 3513224804820002 50 154 25

YANTI 40 TANCAK 2 4 5-Sep-1990 15-Apr-2018

5 3513224509990001 40 150 23

INDAH 44 KRAJAN 2 2 3-Oct-2000 18-Apr-2018

6 3513224310000002 44 151 24

JUMIATI 49 KRAJAN 2 1 20-Aug-1992 29-Apr-2018

7 3523226008930001 49 153 25

45 KRAJAN 3 1 14-Jan-2003 9-May-2018

8 3513224107030099 RINI HANDAYANI 45 148 24

43 KRAJAN 2 2 12-Apr-1992 23-May-2018

9 3513225204920001 MIJI ASTUTIK 43 150 24

YULIATIN 40 KRAJAN 4 1 23-Nov-1990 2-Jun-2018

10 3513226311900001 40 142 26

KURNIA FITA 47 KRAJAN 3 1 30-Apr-1994 3-Jul-2018

11 3513227004940002 47 150 24
 50 KRAJAN 3 1 3-Apr-1991 14-Jul-2018
12 3513224304910001 MISRIANI 46 142 25

BUMINA 94 KRAJAN 2 1 16-Mar-1989 4-Jul-2018

13 3513225603880003 94 160 35

45 KEDUNGKEMPUL 2 3 13-Jul-1991 18-Jul-2018

14 3513224304900006 BUSIWATI 45 150 27
 TTD
(Tablet Jika YA,
Kehamilan Tambah brp butir
ke darah) TTD
1=YA, didapat
2=Tidak

2 1 30

2 1 30

2 1 30

3 1 30

1 1 30

1 1 30

2 1 30

1 1 30

2 1 30

2 1 30

1 1 30
3 1 30

5 1 30

2 1 30
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : PROBOLINGGO
Puskesmas : WONOMERTO

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No NAMA IBU ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

Sulastri 42 Karang Tengah 6 2 21-Feb-2018

42 147 25.5 2 1 30

Nint 62 Bukol 14 4 10-Mar-2000 3-Mar-2018

62 144 28.5 1 1 30
Uswatun 53 Krajan 3 1 20-Mar-1998 9-Mar-2018
Hasanah 53 152 26.5 1 1 30

Nurhalima 55.5 Krajan 1 1 11-Aug-1993 12-Mar-2018

3513225108930000 55.5 147 26.5 2 1 30

Fitrianingsih 36 Sosoan 9 3 21-Feb-2001 15-Mar-2018

36 144 20.5 1 1 30

Holila 49 Sosoan 11 3 21-Sep-1999 16-Apr-2018

49 150 26 2 1 30

Muslima 60.5 Sosoan 10 3 16-Apr-2018

3513224512920000 60.5 149 30 2 1 30

Sri Wahyuni 55 Manggar 16 5 17-Apr-2018

55 149 28 3 1 30

Sit Holila 47 Sosoan 10 3 19-Apr-2018

3513225404910000 47 145 26 3 1 30

Sit Maisaroh 51 Karang Tengah 6 2 3-May-1989 30-Apr-2018

3574054305890004 51 150 25 2 1 30
Hosnawat 36 Karang Tengah 6 2 9-Feb-1997 5-May-2018 36 144 20.5 1 1 30
3513224902970002
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
(Tablet
NIK (Nomor Induk BB sebelum Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah
No Kependudukan) atau NAMA IBU ALAMAT RT RW TANGGAL LAHIR
hamil pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah)
NO. KTP 1=YA,
2=Tidak

RISTA 50 TRIWUNG 10 3 1-Jul-2001 2-Aug-2018

58 158 23.5 1 1

MURNIATI 60 KOPIAN 6 2 12-Jan-1986 16-Aug-2018

65 156 24.5 4 1

45 BINDUNG 1 1 14/7/1995 9-Aug-2018

3513225406950004 NURHALIMAH 48 156 22.5 1 1

NURHASANAH 60 BINDUNG 3 1 9-Aug-2018

67 155 25 1 1

SUGIATI 60 KRAJAN 16 4 4-Apr-1988 2-Aug-2018

35132240104880002 68 158 26 2 1

INA 50 KOPIAN 6 2 12-Dec-1995 16-Aug-2018

55 154 24.5 1 1

SASI 46 TRIWUNG 10 3 2-Aug-2018

45 153 23.5 1 1

SRI HANDAYANI 60 KOPIAN 6 2 14/3/1992 16-Aug-2018

50 155 24.5 1 1

IFA 55 KRAJAN 14 4 2-Aug-2018

3513226611030002 26-Nov-2003 58 156 25 1 1

ST.AMINA 58 KRAJAN 16 4 2-Aug-2018

3513224803830004 08/March/1983 60 155 26 3 1

LAILATUL BADRIAH 48 BINDUNG 1 1 8-Oct-1998 9-Aug-2018

50 155 25 1 1
 SATIMA 50 KRAJAN 16 4 2-Aug-2018
3513224107850303 01/July/1985 50 156 26 3 1

HOTIMAH 65 TRIWUNG 10 3 2-Aug-2018

66 158 25 2 1

NINING 65 KRAJAN 16 4 27/7/1992 2-Aug-2018

66 156 26 2 1

USWATUN H 55 KOPIAN 6 2 16-Aug-2018

56 155 25 1 1

MARIA ULFA 50 BINDUNG 1 1 5-May-2001 9-Aug-2018

52 155 24 1 1

SITI MARYAM 52 BINDUNG 3 1 9-Aug-2018

52 155 24 3 1

50 BINDUNG 4 1 9-Aug-2018
3513224404920001 LELI YUNINGSIH 04/April/1992 55 150 25 2 1
 Jika YA,
brp butir
TTD
didapat

30

30

30

30

30

30

30

30

30

30

30
30

30

30

30

30

30

30
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk BB sebelum TANGGAL

No Kependudukan) atau NAMA IBU ALAMAT RT RW
hamil LAHIR
NO. KTP

muslika 48 beringin 5 2 19-05-1998

1
nanik 70 krajan 1 1 17-8-1987
2 3513225802860001
3 3513224107830010 toyani iya 50 krajan 2 1 7-Jan-1983
4 3513225704960002 nunis 48 klompang 16 4 17-4-1996

umi kulsum 40 sengon 12 3 18/12/2001

5 3513225812010002
6 351224302920002 supaidah 50 beringin 7 2 2-Mar-1992
7 siska 43 klompang 16 4
8 3513225702900001 musrifah 50 krajan 2 1 17-2-1990
9 351322540660001 muntani 45 krajan 2 1 14-6-1986
sit nuraisyah 55 krajan 3 1 5-May-1990
10 3513222506900001
11 3514215212920002 heni 53 klompang 18 4 12-Jan-1992
12 3513224505970003 maifi wulandari 43 klompang 18 4 5/5/1997
13 351322540780002 hartatk 75 klompang 17 1 14-7-1982
14 3513225810980003 fitriyah 38 klompang 17 4 16-6-1997
15 sit hoiriyah 47 bringin 7 2 3/7/1993
16 dewi amalia klompang 14 4 0
17
18
19
20
21
22
23
24
BU HAMIL

TTD
(Tablet Jika YA,
Tanggal BB TB LILA Tambah brp butir
pengukuran (Kg) (Cm) (cm) Kehamilan ke darah) TTD
1=YA, didapat
2=Tidak

03/05/2018
50 158 25 1 30 90
10-3--2018
72 150 30 3 30 90
15-3-2018 54 154 27 3 30 60
04/08/2018 50 155 25 2 30 60
04/12/2018
42 145 22 1 30 60
05/10/2018 52 153 25 2 30 60
06/12/2018 45 156 22 1 30 60
08/10/2018 52 153 24 2 30
15-8-2018 44 150 22 2 30
20-8-2018 57 153 25 2 30
18-3-2018 55 156 25 2 30 90
25-8-2018 45 158 21 1 30
28-8-2018 75 158 30 3 30
13-7-2018 38 157 21 1 30 60
20-6-2018 48 155 22 3 30 60
15-4-2018 30
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No NAMA IBU ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

"3513227007980002 YULIATIN 49 KRAJAN 1 30-Jul-2018 3-Apr-2018 48 1533 26 1 1 30

"3508035303920001 IRA INDRIA 61 KRAJAN 1 13-Mar-1992 3-Feb-2018 60 152 28 2 1 30

"3513224107900150 SITI AMINAh 46 WANGKAL 2 1-Jul-1990 1-Aug-2018 44 152 26 2 1 30

"3513224108900004 JUM"ATI 65 WANGKAL 2 1-Aug-1990 3-Apr-2018 64 153 31 2 1 30

"3508194107000160 AZIZAH 56 WANGKAL 2 1-Jul-2000 21-Mar-2018 55 153 28 1 1 30

"3513224405920002 NURHALIMA 78 WANGKAL 2 1-May-1999 7-Jun-2018 77 159 33 2 1 30

"3513222305940002 NANIK 70 WANGKAL 2 23-May-1994 1-Aug-2018 75 152 31 2 1 30

KHOLIFATURRO 52
"3513226402000003 HMAH WANGKAL 2 24-Feb-2000 5-Sep-2018 50 157 25 1 1 30

"3509174508830006 JAMILA 51 PETUNG 3 15-Aug-1983 25-Aug-2018 50 149 30 2 1 30

SINTA 55 PETUNG 3 12-Oct-2002 10-Jul-2018 54 151 27 1 1 30
NANIK
"3513225111000001 NURFADILA 43 PETUNG 3 11-Nov-2000 16-May-2018 41 151 25 1 1 30
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No NAMA IBU ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

4 Nopember
Tutk hidayat 71 Dawuhan 4 3 20-2-2018
1992
1 3513225411920003 71 150 31 2 1 60

Adella veronika 52 Krajan 2 2 20oktober1995 3-Nov-2018

2 3513226010950001 53 150 26 1 1 90

Nur halima 50 bintaos 1 1 30maret1987 3-Feb-2018

3 3513206303870002 51 152 28 2 1 50
Luluk 43 krajan 1 2 7-Jun-1997 3-Mar-2018
4 3513226707970003 mukaromah 43 150 25 1 1 70

Halimah 52 bintaos 5 1 8-Jul-1996 6-Mar-2018

5 3513225708960001 53 150 27 3 1 50

Marlina 46 Dawuhan 2 3 23-3-2002 6-Apr-2018

6 6472026304020002 48 152 23.5 1 1 70

Asriyat 48 Dawuhan 2 3 5-Apr-1989 4-Nov-2018

7 3513225405890001 47 155 23.5 2 1 60

Dini dwi agustn 55 bintaos 3 1 22-8-1995 22-4-2018

8 3513226208950001 55 155 24 1 1 70

Yusrolana 58 Dawuhan 5 3 7-Jan-1989 5-May-2018

9 3513224107890191 58 158 28 2 1 40

KHOTIBA 45 Dawuhan 5 3 20-3-1993 27-5-2018

10 3513223520390001 46 147 23.5 2 1 30

Maria ulfa 64 Krajan 5 2 3-Mar-1981 21-5-2018

11 3513224303810002 62 156 33 3 1 30
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No NAMA IBU ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

1 3513225409860001 LILIK 50 BLIMBING 19 5 14-Sep-1986 7-Aug-2018 54 155 24 2 1 60

2 3513224411890006 ANISAH 54 WARU 15 4 4-Nov-1989 1-Sep-2018 60 145 25 2 1 60
3 3513224908920003 MARYATI 47 WARU 16 4 9-Aug-1992 19-Sep-2018 52 154 24 3 1 30
4 3513226108980004 VIRDA AYU 56 WARU 17 4 21-Aug-1998 10-Sep-2018 58 153 26 1 1 30
5 3513226105810003 KUSWINDARI 43 WARU 17 4 21-May-1981 11-Aug-2018 43 151 29 3 1 10
6 3513224203870001 VIVIN 54 BLIMBING 19 5 2-Mar-1988 12-Aug-2018 62 153 27 2 1 60
7 3513226110010002 FATMAWATI 66 BLIMBING 19 5 21-Oct-2001 20-Aug-2018 73 154 26 1 1 90
8 3513224402980002 RUHANIS 36 KOLOR 1 1 4-Feb-1998 10-Aug-2018 45 144 19.5 1 1 60
9 3513225703000002 EKA J 55 KRAJAN 7 2 4-Feb-2000 12-Aug-2018 61 165 26 1 1 60
10 HOMSIA 56 KRAJAN 1-Sep-2018 63 157 27 3 1 90
11 3513225409870002 NUR HOTIMA 46 WARU 15 4 14-Sep-1987 4-Sep-2018 53 155 27 2 1 90
 DATA SASARAN IBU HAM

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : PROBOLINGGO
Puskesmas : WONOMERTO

NIK (Nomor Induk

BB
Kependudukan) atau
No NAMA IBU sebelum ALAMAT RT RW
NO.
hamil
KTP

1 3513225007980003 IIS ARISKA 50 KOLOR 5 2

2 3513225507890002 HALIMA 54 KOLOR 5 2

3 3513225412960001 MUSDALIFAH 52 KOLOR 4 2

4 3513224505760001 SISE 52 KOLOR 3 2

5 3513225307840001 KHOLIFAH 66 KRAJAN 1 1

6 3513225611920001 INA SUWANDINA 59 KRAJAN 1 1

7 DEWI AMELIA 46 KOLOR 3 2

8 SITI ZULAIHAH 52 KRAJAN 2 1

9 3513225405930002 MISNAYU 52 KRAJAN 2 1

10 3574026906920001 SITI AISYAH 52 KRASAK 8 3

11 3513224507970003 YULIATIN 46 KRAJAN 2 1

12 3574044212920001 DEWI AMBARWATI 65 KRASAK 6 3

13 3508085007900004 RITA 33 KOLOR 3 2

14 SUMIATI 49 KRASAK 6 3
15 3513225507880002 TONIS 50 KRASAK 7 3
16 3513225403760004 SUPIK 50 KRASAK 7 3
17 3513226603820003 SENINTI 52 KRASAK 7 3
18 3513224411910002 SOFIATI 53 KRASAK 8 3
19 3513226203860002 SUPI'A 48 KRASAK 8 3
ASARAN IBU HAMIL

TTD
(Tablet Jika YA,
Tanggal LILA Kehamil Tambah brp butir
TANGGAL LAHIR BB (Kg) TB (Cm)
pengukuran (cm) an ke darah) TTD
1=YA, didapat
2=Tidak

7/10/1994 08/02/2018 50.6 152 26.5 1 1 30

7/15/1989 10/03/2018 55 150 27 2 1 30

12/14/1996 12/04/2018 51 151 21.5 1 1 30

5/5/1976 12/04/2018 52 150 24 3 1 30

7/13/1984 07/05/2018 69.9 146 33.4 3 1 30

11/16/1992 07/05/2018 60.4 146 26 2 1 30

1/14/1996 06/06/2018 46 152 24 1 1 30

4/23/1996 06/06/2018 52 155 25 1 1 30

5/14/1993 11/06/2018 54 150 27 2 1 30

6/29/1992 04/08/2018 51 156 26 2 1 30

7/5/1997 08/08/2018 46.1 151 23 1 1 30

12/2/1992 08/08/2018 66 155 29 2 1 30

7/10/1990 11/08/2018 34 140 22.5 2 1 30

5/11/1994 8/11/2018 53 155 24 1 1 30

12/7/1988 8/20/2018 63.7 157 27.5 2 1 30

3/14/1976 8/20/2018 51 148 28 2 1 30

2/15/1979 8/21/2018 52 150 26 3 1 30

11/4/1991 8/21/2018 54 148 25 2 1 30

3/22/1986 9/12/2018 55 146 24 2 1 30
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No NAMA IBU ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

KHUSNUL 50 KRAJAN 1 20-Jan-1999 14-Aug-2018

1 3513224110950002 57 149 25 1 1 30

IFTITAH AMALIA 40 KRAJAN 1 15 3 7-Jul-1998 14-Aug-2018

2 3513224606980001 42 147 23 1 1 30

MILA ROOFIKA 50 KRAJAN 1 16 3 1-Feb-1993 14-Aug-2018

3 351322410290005 55 150 24.5 2 1 30

SUSIATI 50 KRAJAN 1 16 3 29-Aug-1992 14-Aug-2018

4 3513226908920001 75 160 28 2 1 30

LENI 40 KRAJAN 1 16 3 23-Jul-1997 14-Aug-2018

5 3513224505980003 40.8 155 24 1 1 30

ANIS 45 KRAJAN 2 15 3 14-Aug-2018

6 3513226005870001 5/20/1987 50 154 24 1 1 30

yuliana 50 KRAJAN 3 15 3 12-May-1984 14-Aug-2018

7 351322550781001 53 153 24.5 2 1 30
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : PROBOLINGGO
Puskesmas : WONOMERTO

TTD
(Tablet
NIK (Nomor Induk BB sebelum Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah
No Kependudukan) atau NAMA IBU ALAMAT RT RW TANGGAL LAHIR
hamil pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah)
NO. KTP 1=YA,
2=Tidak

1 3513225911950002 SITI SOFIA 40 PELANKEREP 5 1 19/Nov/1995 28-Aug-2018 47 150 25 2 1

2 3513224102970005 MAISAROFAH 45.3 GEDANGAN 8 2 01/Feb/1997 24-Aug-2018 50 150 24.5 1 1
3 SITI AISYAH 52 22-Aug-2018 46 152 25 1 1
4 3513224107890125 SITI MAIMUNA 57 PELANKEREP 4 1 7-Jan-1997 20-Aug-2018 50 151 26 2 1
5 3513226101920001 SITI ROMLA 54 PELANKEREP 3 1 21-Jan-1992 8-Aug-2018 62 160 28 2 1
6 3513224604970003 SITI AMINA 36 PELANKEREP 3 1 6-Apr-1997 8-Aug-2018 35 149 19 1 1
7 3513225506930001 RISTIANI 74 PELANKEREP 1 1 15/Jun/1993 11-Aug-2018 71 162 29 2 1
8 SITI HOTIJAH 49 KRAJAN 11 3 2-Aug-2018 52 155 24 1 1
9 3513225502010001 MISTINA 52 PELANKEREP 3 1 11/Jan/2001 7-Aug-2018 55 153 25 1 1
10 3513225401870000 SUTIYEM 53 KRAJAN 14 3 14-Jan-1987 14-Aug-2018 56 156 25 2 1
11 3513114308000000 FATIMATUS SHOLIHA 42 KRAJAN 7 2 3-Aug-2000 23-Aug-2018 46 153 24.5 1 1
 Jika YA,
brp butir
TTD
didapat

30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30