FORMULIR MONITORING OBAT BARU

KOMITE FARMASI DAN TERAPI

DATA PASIEN
Nama : _________________ Penyakit Utama :
NRM : _________________
Tgl. Lahir : _________________
Penyakit/kondisi lain yang menyertai:
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)
Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya
Suku : _________________
Gangguan hati Faktor industri, pertanian,
Berat badan : ________ kg
Alergi kimia, dan lain-lain
Pekerjaan : _________________

DATA OBAT

Nama Bentuk Pemberian Indikasi

(Nama dagang/Pabrik) Sediaan (Rute, dosis, tanggal pemberian, jam) Penggunaan

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)

Saat/tgl mula terjadi : _____________ Kesudahan E.S.O (beri tanda X) :

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi : Tanggal : _______________
Sembuh
meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Data laboratorium (jika ada) : Reaksi E.S.O. yang pernah dialami :

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O :

DATA PELAPOR

Nama : Belopa,
Profesi :
Asal Ruangan : Pelapor

(_______________________)