KUISIONER DIARE – ASI

No. :
Nama :
Tgl MRS :

1. Diare sejak …… hari sebelum masuk rumah sakit

2. Sampai saat ini pernah diare ….. kali
3. Pilih salah satu di bawah ini :
a. Minum ASI sampai sekarang
b. Minum ASI sampai umur …… bulan/tahun, sekarang susu formula
c. Minum ASI sampai umur …… bulan/tahun, sekarang campur susu formula
d. Makanan tambahan mulai umur …… bulan berapa …….
4. Komplikasi :

Tanggal keluar :
Keadaan keluar : SEMBUH / PULANG PAKSA / MENINGGAL

KUISIONER DIARE – ASI

No. :
Nama :
Tgl MRS :

1. Diare sejak …… hari sebelum masuk rumah sakit

2. Sampai saat ini pernah diare ….. kali
3. Pilih salah satu di bawah ini :
a. Minum ASI sampai sekarang
b. Minum ASI sampai umur …… bulan/tahun, sekarang susu formula
c. Minum ASI sampai umur …… bulan/tahun, sekarang campur susu formula
d. Makanan tambahan mulai umur …… bulan berapa …….
4. Komplikasi :

Tanggal keluar :
Keadaan keluar : SEMBUH / PULANG PAKSA / MENINGGAL