beti
Template - Rumah Sakit
HPK. 1.3. 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap
milik pasien
2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit
dalam melindungi barang milik pribadi.
3 Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih
tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan
tanggung jawab.
HPK. 1.4. 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari
kekerasan fisik
2 Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu
melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
HPK. 2.1. 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka
akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
(lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
HPK. 2.2. 1 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat
juga APK.3.5, EP 2).
HPK. 2.5. 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian
mempunyai kebutuhan yang unik.
2 Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai
kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
proses asuhan.
HPK. 6.2. 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang
diberikan oleh orang lain
2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat
istiadat.
3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien.
HPK. 6.3. 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari
persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
HPK. 6.4. 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat
juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
2 Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP
1)
3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah
HPK. 6.4.1 1 Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan terpisah
2 Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan
tindakan.
HPK. 7. 1 Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian,
pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka.
eda lewerisa
ipa
1 22 2
1 22 2
1 22 2
1 22 2
1 22 2
1 23 2
1 23 2
1 24 2
1 24 2
1 25 2
1 25 2
1 26 2
1 26 2
1 26 2
1 27 2
1 27 2
1 27 2
1 27 2
1 28 2
1 28 2
1 28 2
1 29 2
1 29 2
1 29 2
1 30 2
1 30 2
1 30 2
1 31 2
1 31 2
1 31 2
1 31 2
1 32 2
1 32 2
1 33 2
1 33 2
1 33 2
1 33 2
1 34 2
1 34 2
1 35 2
1 35 2
1 36 2
1 36 2
1 37 2
1 37 2
1 37 2
1 37 2
1 37 2
1 38 2
1 38 2
1 39 2
1 39 2
1 39 2
1 40 2
1 40 2
1 40 2
1 41 2
1 41 2
1 41 2
1 42 2
1 42 2
1 42 2
1 43 2
1 43 2
1 44 2
1 44 2
1 44 2
1 44 2
1 44 2
1 44 2
1 45 2
1 45 2
1 46 2
1 46 2
1 46 2
1 46 2
1 46 2
1 46 2
1 46 2
1 323 2
1 323 2
1 323 2
1 323 2
1 47 2
1 47 2
1 47 2
1 47 2
1 48 2
1 48 2
1 48 2
1 48 2
1 48 2
1 49 2
1 49 2
1 50 2
1 50 2
1 50 2
1 50 2
1 50 2
1 50 2
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
29-31 januari penyusunan dokumen
TIM AKREDITASI JUNI 2018 jadwal
1 ketua dr heni hari 1
2 sekretaris edi
3 bendahara joseph
4 skp krisna, beti, gracelia
10 ap dr dona
19 ipkp isye
apk dan skp
pp dan
Template - Rumah Sakit
1 152 3 600
1 152 3 601
1 153 3 602
1 153 3 603
1 153 3 604
1 153 3 605
1 153 3 606
1 153 3 607
1 153 3 608
1 154 3 609
1 154 3 610
1 154 3 611
1 155 3 612
1 155 3 613
1 155 3 614
1 156 3 615
1 156 3 616
1 156 3 617
1 156 3 618
1 156 3 619
1 157 3 620
1 157 3 621
1 157 3 622
1 158 3 623
1 158 3 624
1 158 3 625
1 158 3 626
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Capaian PMKP
PMKP. 1. 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun 0.00%
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
maria goha
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Capaian MDGs
SMDGs.I. 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 0.00%
program PONEK
2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
4 Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5 Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
6 Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.
APK.1.1. 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.
2 Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
3 Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap
4 Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.
5 Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju maupun diseluruh rumah sakit.
6 Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap
dan pendaftaran pasien rawat jalan.
7 Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya.
APK.1.1.1. 1 Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4 Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu
sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
APK.1.1.2. 1 Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien
2 Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas
hasil pemeriksaan skrining.
3 Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif,
rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
APK.1.1.3. 1 Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan.
2 Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
6 Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan
pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi
kriteria untuk berada di unit tersebut.
2 Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien
yang tepat di rumah sakit.
3 Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase
pelayanan pasien.
4 Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP
1 dan HPK 2.1, EP 2)
APK.2.1. 1 Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP
5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2 Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
3 Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat
diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
5 Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang.
6 Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.
APK.3.3. 1 Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume
yang pertama dilaksanakan.
2 Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga
kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
3 Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.
4 Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
5 Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.
APK.3.4. 1 Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah
dimengerti pasien dan keluarganya.
2 Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
3 Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.
4 Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien.
APK.3.5. 1 Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan
pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2,
EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
2 Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga
HPK 2.2, EP 1 dan 2).
3 Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
APK.4. 1 Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan
berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
2 Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
3 Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi
(lihat juga TKP.6.1, EP 3)
APK.4.1. 1 Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat
menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
2 Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
APK.4.2. 1 Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit
bersama pasien.
2 Resume klinis mencakup status pasien.
3 Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
4 Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4).
APK.4.3. 1 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.
2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
APK.4.4. 1 Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama
staf yang menyetujui penerimaan pasien.
2 Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
3 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan.
4 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan
proses rujukan.
5 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien
selama proses rujukan.
APK.5. 1 Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
3 Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
6 Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan
atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Nilai Capaian APK dr elma
0.00%
rika
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Capaian AP
AP. 1. 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan 0.00%
asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat
inap.
5 Prosedur dilaksanakan.
6 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di
laboratorium di luar rumah sakit.
AP.5. 7. 1 Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
2 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
AP.5. 9.1. 1 Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau
alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
eda maimia
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Capaian MPO
MPO.1. 1 Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain 0.00%
yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat
diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakit
MPO.2. 1 Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau
siap tersedia dari sumber luar.
2 Suatu proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh
peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)
4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
MKI.12. 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa
penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan
data serta informasi lainnya dari pasien
2 Proses retensi memberikan kerahasiaan dan
keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.
3 Catatan /records, data dan informasi
dimusnahkan dengan semestinya.
MKI.13. 1 Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan
penggunanya dimonitor
2 Standarisasi kode prosedur/tindakan yang
digunakan dan penggunanya dimonitor
3 Standarisasi definisi yang digunakan
4 Standarisasi simbol yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor.
2 284 11 1087
2 284 11 1088
2 284 11 1089
2 285 11 1090
2 285 11 1091
2 285 11 1092
2 286 11 1093
2 286 11 1094
2 286 11 1095
2 287 11 1096
2 287 11 1097
2 287 11 1098
2 287 11 1099
2 287 11 1100
2 288 11 1101
2 288 11 1102
2 288 11 1103
2 289 11 1104
2 289 11 1105
2 289 11 1106
2 289 11 1107
2 290 11 1108
2 290 11 1109
2 290 11 1110
2 291 11 1111
2 291 11 1112
2 291 11 1113
2 291 11 1114
2 291 11 1115
2 291 11 1116
2 291 11 1117
2 292 11 1118
2 292 11 1119
2 292 11 1120
2 292 11 1121
2 293 11 1122
2 293 11 1123
2 293 11 1124
2 293 11 1125
2 294 11 1126
2 294 11 1127
2 294 11 1128
2 294 11 1129
2 294 11 1130
2 295 11 1131
2 295 11 1132
2 295 11 1133
2 296 11 1134
2 296 11 1135
2 296 11 1136
2 296 11 1137
2 296 11 1138
2 297 11 1139
2 297 11 1140
2 297 11 1141
2 297 11 1142
2 298 11 1143
2 298 11 1144
2 299 11 1145
2 299 11 1146
2 300 11 1147
2 300 11 1148
2 300 11 1149
2 301 11 1150
2 301 11 1151
2 301 11 1152
2 301 11 1153
2 302 11 1154
2 302 11 1155
2 303 11 1156
2 303 11 1157
2 303 11 1158
2 303 11 1159
2 303 11 1160
2 304 11 1161
2 304 11 1162
2 304 11 1163
2 304 11 1164
2 305 11 1165
2 305 11 1166
2 305 11 1167
2 305 11 1168
2 305 11 1169
2 305 11 1170
2 306 11 1171
2 306 11 1172
2 306 11 1173
2 307 11 1174
2 307 11 1175
2 307 11 1176
2 307 11 1177
2 307 11 1178
2 307 11 1179
2 307 11 1180
2 308 11 1181
2 308 11 1182
2 308 11 1183
2 309 11 1184
2 309 11 1185
2 310 11 1186
2 310 11 1187
2 310 11 1188
2 310 11 1189
2 311 11 1190
2 311 11 1191
2 311 11 1192
2 311 11 1193
2 311 11 1194
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
PAB.1. 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi
standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku
PAB.2. 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam
pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)
2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)
4 Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k)
tersebut di Maksud dan Tujuan
PAB.5.2. 1 Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga
PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
2 Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
3 Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di
catat di rekam medis anestesi pasien.
PAB.5.3. 1 Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring
selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang
menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 3)
4 Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien.
KPS. 8.1. 1 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain
yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam
cardiac life support yang ditetapkan.
an bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
ndor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.
aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
AP.6.5, EP 4)
an emergensi.
un sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air
ekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
m kunci lainnya.
ah sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efe
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
api kebakaran.
n, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
dur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan
alam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community).
ntuan pekerjaannya.
n pekerjaannya.
man dan efektif.
dan dites, serta hasilnya.
2 233 15 896
2 233 15 897
2 233 15 898
2 234 15 899
2 234 15 900
2 234 15 901
2 234 15 902
2 235 15 903
2 235 15 904
2 235 15 905
2 236 15 906
2 236 15 907
2 237 15 908
(lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1) 2 237 15 909
2 237 15 910
2 237 15 911
2 237 15 912
2 237 15 913
2 238 15 914
2 238 15 915
2 238 15 916
2 239 15 917
an efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5) 2 239 15 918
2 240 15 919
P 4; dan AP.6.6, EP 3) 2 240 15 920
2 240 15 921
.6.2, EP 4) 2 240 15 922
2 240 15 923
2 240 15 924
2 240 15 925
2 240 15 926
rta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang signif 2 241 15 927
2 241 15 928
2 242 15 929
2 242 15 930
2 242 15 931
2 243 15 932
2 243 15 933
2 243 15 934
2 244 15 935
2 244 15 936
2 244 15 937
2 244 15 938
2 244 15 939
2 245 15 940
2 245 15 941
2 245 15 942
2 245 15 943
2 245 15 944
2 246 15 945
2 246 15 946
2 246 15 947
2 247 15 948
2 247 15 949
2 247 15 950
2 247 15 951
2 247 15 952
2 247 15 953
2 248 15 954
2 248 15 955
2 249 15 956
2 249 15 957
2 249 15 958
2 250 15 959
2 250 15 960
2 251 15 961
2 251 15 962
2 251 15 963
2 252 15 964
2 252 15 965
2 252 15 966
2 252 15 967
2 253 15 968
2 253 15 969
2 253 15 970
2 253 15 971
2 253 15 972
2 254 15 973
2 254 15 974
2 255 15 975
2 255 15 976
nggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) 2 256 15 977
2 256 15 978
2 257 15 979
2 257 15 980
ah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan. 2 257 15 981
2 257 15 982
2 258 15 983
2 258 15 984
2 259 15 985
2 259 15 986