PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS SANGKUIRANG

Kegiatan Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP Sangkulirang
Tahun Anggaran 2018
Alamat : Jl. Mesjid Arrahmah RT 01 Kecamatan Sangkuirang 75384

Sangkulirang, 08 April 2018

Nomor : 440.443.10/08/TU-IV/2018 Kepada Yth
Lampiran : PT.Sumber Rezeki Medika Jaya
Perihal : Pesanan Barang di
Kaliorang

Dalam rangka pengadaan langsung barang/jasa Kegiatan Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP Sangkulirang p
Kabupaten Kutai Timur, dengan ini mengharap kesediaan Saudara untuk mengajukan biaya penawaran pekerj
persyaratan/spesifikasi teknis barang/jasa pekerjaan sebagai berikut :

NO NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME

1 AUTOCHECK CHOLESTEROL STRIP 10S 5 BOX

2 AUTOCHECK URIC ACID STRIP 25S 5 BOX
3 AUTOCHECK GLUKOSE STRIP 25S 10 BOX
4 TEST DENGUE DEVICE WB/S/P DEVICE 10S VCARE 1 BOX
5 GIEMSA 100ML BIO 1 BTL
6 TABUNG VACULAB PLAIN 3ML GLASS 100S 5 BOX
7 TABUNG VAC. K3 EDTA 3ML GLASS 100S 3 BOX
8 GLUCO DR STRIP 50S 2 BOX
9 ACON HB HEBOGLOBIN STRIP 50 TEST MISSION (EC) 2 BOX
10 LARUTAN KOH 10% 100CC 1 BTL
11 GLUCOSE 1X250ML 1070125 1 KIT

Selanjutnya biaya pekerjaan tersebut akan dibayarkan kepada Saudara, apabila barang/jasa diterima dengan baik
dibebankan pada anggaran SKPD Puskesmas Sangkuirang Kabupaten Kutai Timur tahun anggaran 2018 untuk Kegiatan B
FKTP Sangkulirang dengan kode kegiatan 1.02.1.02.01.16.68 kode rekening 5.2.2.25.01.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Pejabat Pengada

Mulyadi,S.S
NIP : 19700807
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS SANGKUIRANG
Kegiatan Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP Sangkulirang
Tahun Anggaran 2018
Alamat : Jl. Mesjid Arrahmah RT 01 Kecamatan Sangkuirang 75384

Sangkulirang, 08 April 2018

PT.Sumber Rezeki Medika Jaya

Kegiatan Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP Sangkulirang pada SKPD Puskesmas Sangkuirang
esediaan Saudara untuk mengajukan biaya penawaran pekerjaan dimaksud dengan perincian
bagai berikut :

SPESIFIKASI TEKNIS YANG

VOLUME
DITETAPKAN
AUTOCHECK
AUTOCHECK
AUTOCHECK
VCARE
BIO
GLASS
GLASS
GLUKOSA DR
MISSION
BIO
STANBIO

arkan kepada Saudara, apabila barang/jasa diterima dengan baik sesuai pesanan. Pekerjaan diatas
ang Kabupaten Kutai Timur tahun anggaran 2018 untuk Kegiatan Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN
.16.68 kode rekening 5.2.2.25.01.

Pejabat Pengadaan Barang Jasa

Mulyadi,S.Si,M.Si,Apt
NIP : 19700807 200701 1 029
Pemerintah PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN (ketik dalam huruf besar)

Dinas/Unit Kerja
Puskesmas Sangkuirang (ketik dalam huruf kecil, awalan kapital)

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP Sangkulirang

Kode Kegiatan 1.02.1.02.01.16.68 Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Sumber Dana APBD

Tahun Anggaran 2018

No DPA SKPD 1.02.01.16.68.5.2

Kode Rekening 5.2.2.25 Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Uraian Kode Rekening 5.2.2.25.01 Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

No Surat Pesanan Barang 440.443.10 /08/TU-IV/2018

Tanggal Surat Pesanan Barang 08 April 2018

Tanggal Penawaran 09 April 2018

Nama Toko/CV/Perusahaan PT.Sumber Rezeki Medika Jaya

Nama Pemilik Toko/CV/Perusahaan Miranti,S.Farm,Apt

Tanggal Surat Pembelian Langsung 10 April 2018

Tanggal Pembelian Barang 11 April 2018

Nama Pejabat Pengadaan Mulyadi,S.Si,M.Si,Apt

Nip Pejabat Pengadaan 19700807 200701 1 029
Nama PPTK dr.Markus Sambo.M. AP
NIP 19740313 200502 1 002

Tanggal pemeriksaan 12 April 2018

M.Rujain Fatmir NIP : 19770712 200604 1 015

Nama pemeriksa barang
 Samarinda,09 April 2018

Kepada Yth
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Kegiatan Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP San

Perihal : Penawaran Harga di

Sangkulirang

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : 440.443.10 /08/TU-IV/2018 perihal surat pemesanan pada Apotik Sumb
berupa pengadaan barang/jasa untuk keperluan SKPD Puskesmas Sangkulirang.
Bersama ini kami mengajukan penawaran harga dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah
No Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jum
Barang
1 AUTOCHECK CHOLESTEROL STRIP 10S 5 BOX Rp 211,000 Rp
2 AUTOCHECK URIC ACID STRIP 25S 5 BOX Rp 137,000 Rp
3 AUTOCHECK GLUKOSE STRIP 25S 10 BOX Rp 105,000 Rp
4 TEST DENGUE DEVICE WB/S/P DEVICE 10S VCARE 1 BOX Rp 1,017,500 Rp
5 GIEMSA 100ML BIO 1 BTL Rp 330,000 Rp

6 TABUNG VACULAB PLAIN 3ML GLASS 100S 5 BOX Rp 145,000 Rp

7 TABUNG VAC. K3 EDTA 3ML GLASS 100S 3 BOX Rp 155,000 Rp

8 GLUCO DR STRIP 50S 2 BOX Rp 210,000 Rp

9 ACON HB HEBOGLOBIN STRIP 50 TEST MISSION (EC) 2 BOX Rp 422,727 Rp

10 LARUTAN KOH 10% 100CC 1 BTL Rp 25,000 Rp

11 GLUCOSE 1X250ML 1070125 1 KIT Rp 473,000 Rp

TOTAL BRUTO Rp

ppn Rp
TOTAL NETTO Rp

Terbilang : Tujuh Juta Delapan Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Empat Puluh Rupiah

Harga sudah termasuk pajak

Demikian surat penawaran ini, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

PT.Sumber Rezeki Medika Jaya

Miranti,S.Farm,Apt
 Kegiatan Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP Sangkulirang

43.10 /08/TU-IV/2018 perihal surat pemesanan pada Apotik Sumber Rezeki Samarinda
skesmas Sangkulirang.
ncian sebagai berikut:

Jumlah

Rp 1,055,000.00
Rp 685,000.00
Rp 1,050,000.00
Rp 1,017,500.00
Rp 330,000.00

Rp 725,000.00

Rp 465,000.00

Rp 420,000.00

Rp 845,454.00

Rp 25,000.00

Rp 473,000.00

Rp 7,090,954.00

Rp 709,095.40

Rp 7,800,049.40

apan Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Empat Puluh Rupiah

PT.Sumber Rezeki Medika Jaya

Miranti,S.Farm,Apt
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS SANGKULIRANG
Kegiatan Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP Sangkulirang
Tahun Anggaran 2018
Alamat : Jl. Mesjid Arrahmah RT 01 Desa Benua Baru Ilir .Kecamatan Sangkulirang 75384

SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP Sangkulirang
Rekening : 5.2.2.25
Uraian Rekening : 5.2.2.25.01
Tanggal Pengeluaran : 12 April 2018

No NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME JUMLAH KET

1 AUTOCHECK CHOLESTEROL STRIP 10S 5 Rp 1,055,000.00

2 AUTOCHECK URIC ACID STRIP 25S 5 Rp 685,000.00

3 AUTOCHECK GLUKOSE STRIP 25S 10 Rp 1,050,000.00

4 TEST DENGUE DEVICE WB/S/P DEVICE 10S VCARE 1 Rp 1,017,500.00

5 GIEMSA 100ML BIO 1 Rp 330,000.00

6 TABUNG VACULAB PLAIN 3ML GLASS 100S 5 Rp 725,000.00

7 TABUNG VAC. K3 EDTA 3ML GLASS 100S 3 Rp 465,000.00

8 GLUCO DR STRIP 50S 2 Rp 420,000.00

9 ACON HB HEBOGLOBIN STRIP 50 TEST MISSION (EC) 2 Rp 845,454.00

10 LARUTAN KOH 10% 100CC 1 Rp 25,000.00

11 GLUCOSE 1X250ML 1070125 1 Rp 473,000.00

Jumlah Rp 7,090,954.00###

PPN Rp 709,095.40

JUMLAH Rp 7,800,049.40
Terbilang : Tujuh Juta Delapan Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Empat Puluh Rupiah

Harga sudah termasuk pajak

Sangkulirang, 10 April 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr.Markus Sambo.M.AP

NIP 19740313 200502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS SANGKULIRANG
an Biaya Oprasional dana Kapitasi JKN FKTP Sangkulirang
Tahun Anggaran 2018
ah RT 01 Desa Benua Baru Ilir .Kecamatan Sangkulirang 75384

AT PEMBELIAN LANGSUNG
 PEMERIKSAAN TERHADAP SPESIFIKASI TEKNIS

KESIMPULAN
NOMOR NOTA SPESIFIKASI BARANG YANG TELAH
NO NAMA ITEM PENGELUARAN TANGGAL PEMBELIAN JUMLAH SESUAI/TIDAK
PEMBELIAN DIBELI
SESUAI

1 AUTOCHECK CHOLESTEROL STRIP 10S 4/10/2018 SMJ4110 5 BOX (Sesuai/Tidak Sesuai) AUTOCHECK

2 AUTOCHECK URIC ACID STRIP 25S 4/10/2018 SMJ4110 5 BOX (Sesuai/Tidak Sesuai) AUTOCHECK

3 AUTOCHECK GLUKOSE STRIP 25S 4/10/2018 SMJ4110 10 BOX (Sesuai/Tidak Sesuai) AUTOCHECK

4 TEST DENGUE DEVICE WB/S/P DEVICE 10S VCARE 4/10/2018 SMJ4110 1 BOX (Sesuai/Tidak Sesuai) VCARE

5 GIEMSA 100ML BIO 4/10/2018 SMJ4110 1 BTL (Sesuai/Tidak Sesuai) BIO

6 TABUNG VACULAB PLAIN 3ML GLASS 100S 4/10/2018 SMJ4110 5 BOX (Sesuai/Tidak Sesuai) GLASS

7 TABUNG VAC. K3 EDTA 3ML GLASS 100S 4/10/2018 SMJ4110 3 BOX (Sesuai/Tidak Sesuai) GLASS

8 GLUCO DR STRIP 50S 4/10/2018 SMJ4110 2 BOX (Sesuai/Tidak Sesuai) GLUCO DR

9 ACON HB HEBOGLOBIN STRIP 50 TEST MISSION (EC) 4/10/2018 SMJ4111 2 BOX (Sesuai/Tidak Sesuai) MISSION

10 LARUTAN KOH 10% 100CC 4/10/2018 SMJ4111 1 BTL (Sesuai/Tidak Sesuai) BIO

11 GLUCOSE 1X250ML 1070125 ### 4/10/2018 SMJ4111 1 KIT STANBIO

(Sesuai/Tidak Sesuai)
Sangkulirang,12 April 2018

Pemeriksa Barang,

M.Rujain Fatmir ……………………………………..

NIP : 19770712 200604 1 015
KESIMPULAN SESUAI/TIDAK SESUAI

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)

(Sesuai/Tidak Sesuai)