KUESIONER

PENGKAJIAN
PRODI SI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
Kesehatan
STIKES BHAMADA
masyarakat desa

A. Data Inti
1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Agama :
c. Suku :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Tanggal pengkajian:
h. Susunan anggota keluarga :
B. Daftar Anggota Keluarga
Isilah tabel berikut sesuai dengan anggota keluarga
Imunisasi
Riwayat
No Nama Umur Sex Hub.kk Agama Pend. Pekerjaan Balita &
Peny.
Bumil

PENGETAHUAN TBC
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

N PERTANYAAN JAWABAN
O BENAR SALAH
1 TBC merupakan melalui udara (pernafasan) kedalam paru-paru
2 TBC dapat menyerang semua umur
3 TBC merupakan penyakit menular
4 Penyebab TBC adalah bakteri Mycobacterium Tuberculosis
5 Berbicara kemudian menghirup lewat udara dengan penderita merupakan
salah satu penyebab TBC
6 Batuk-batuk, bersin, bicara kemudian dihirup lewat udara dengan penderita
sangat pengaruh terhadap penyakit TBC
7 Batuk lebih dari 3 minggu merupakan salah satu gejala TBC
8 Demam merupakan tanda dan gejala TBC
9 Ventilasi rumah yang luas merupakan salah satu pencegah TBC
 KUESIONER
PENGKAJIAN
PRODI SI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
Kesehatan
STIKES BHAMADA
masyarakat desa

N PERTANYAAN JAWABAN
O BENAR SALAH
10 Lingkungan yang bersih dapat mencegah penyakit TBC
SIKAP TBC
Keterangan :
SS : Sangat Setuju S : Setuju
KS : Kurang Setuju TS : Tidak Setuju
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

PERTANYAAN JAWABAN
NO
SS S KS TS
Saya selalu mengingatkan anak saya untuk disiplin minum obat rutin selama
1
6bulan pengobatan
2 Saya akan berhenti aktivitas ketika sesak nafas
Saya selalu mengingatkan anak untuk menggunakan masker ketika aktivitas
3
sehari-hari
Saya memberikan nasihat pada anggota keluarga agar memberikan semangat
4
dan motivasi kepada anak saya disiplin pengobatan rutin 6bulan
Saya setuju dengan adanya peraturan pemerintah tentang pencegahan TBC
5
dan cara penularan TBC
6 Saya setuju jika didesa diadakan penyuluhan tentang penyakit TBC
7 Imunisasi penting dilakukan pada anggota keluarga untuk mencegah TBC
8 Saya setuju dilkukan kerja bakti setiap sebulan sekali
saya mengingatkan pada anggota keluarga untuk menutup hidung dengan
9
punggung tangan saat bersin
Saya akan pergi ke pelayanan kesehatan apabila anggota keluarga terkena
10
tanda dan gejala TBC
*makanan dan obat yang di konsumsi selama mengalami TBC atau untuk mencegah TBC
KETERAMPILAN TBC
Keterangan :
S : Selalu (setiap hari) KK : Kadang-Kadang (1x-3x Seminggu)
TP : Tidak Pernah
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

NO PERTANYAAN JAWABAN
S KK TP
1 Keluarga saya membersihkan rumah dari debu setiap hari
2 Keluarga saya memberikan air jeruk nipis dan kecap untuk penanganan
batuk pada anggota keluarga
3 Keluarga saya memberikan kompres air hangat ketika anak demam
4 Keluarga saya memberikan obat warung ketika anak saya sesak napas
5 Keluarga saya tidak pernah membuka jendela di pagi
6 Keluarga saya menyiram jalan ketika berdebu disiang hari
7 Keluarga saya memakai masker/penutup hidung ketika aktivitas sehari-hari
8 Keluarga saya tetap minum es ketika terkena flu
 KUESIONER
PENGKAJIAN
PRODI SI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
Kesehatan
STIKES BHAMADA
masyarakat desa

9 Keluarga saya melakukan terapi menghirup uap air panas yang dicampur
minyak angin ketika flu
10 Keluarga saya melakukan tehnik tarik nafas dalam ketika sesak nafas

PENGETAHUAN ASAM URAT

Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Penyakitasam urat adalah penyakit yang timbul karena peningkatan asam
urat.
2 Kadar asamurat normal adalah 3,5 – 7 mg/dl
3 Asamuratmerupakanpenyakitmenular
4 Terlalu sering jalan, jongkok, berdiri, naik dan turun tangga bisa menjadi
penyebab penyakit asam urat.
5 Makanan yang sepertimlinjo, daunmlinjo, kacang-
kacanganadalahsalahsatupenyebabdaripenyakitasamurat
6 Mandi malam merupakan penyebab terjadinya asam urat
7 Nyerisendi, merah, terasapanasadalahgejaladaripenyakitasamurat
8 Komplikasi yang sering terjadi pada penderita asam urat adalah batu
ginjal.
9 Penderitaasamuratakanmengalamikelebihanberatbadan
10 Salah satu pencegahan penyakit asam urat dapat dilakukan dengan
menjaga pola makan.
SIKAP ASAM URAT
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda!
SS : Sangat Setuju KS :Kurang Setuju
S : Setuju TP :Tidak Pernah

N PERNYATAAN SS S TS TP
O
1 Keluarga saya akan menghindari makanan seperti emping, kangkung, dan
jeroan
2 Saya akan menjaga aktivitas tidak terlalu berat untuk mencegah terjadinya
asam urat
3 Saya tidur 6-8 jam setiap hari
4 Mengompresdenganseraidapatmenguranginyeripadapersendian
5 Saya mengkonsumsi jamu ketika sedang mengalami nyeri sendi
6 Asamuratdapat di hindaricukupdenganmengontrolmakanan yang
dikonsumsisaja
7 Penderitaasamuratdapatdisembuhkandenganminumobatsecarateratur
8 Mengkonsumsikangkungdapatmeningkatkankadarasamuratdalamtubuh
9 Saya setuju apabila dilakukan penyuluhan asam urat
10 Saya akan melakukan teknik tarik nafas dalam ketika nyeri sendi timbul.
*perhatikanpenulisandanspasi
 KUESIONER
PENGKAJIAN
PRODI SI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
Kesehatan
STIKES BHAMADA
masyarakat desa

KETERAMPILAN ASAM URAT

Keterangan:
S : Selalu (setiap hari) KK : Kadang-Kadang (1x-3x Seminggu)

TP : Tidak Pernah
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda
N PERNYATAAN S K T
O P
1 Setelahgejalanyerimunculsecaraterusmenerussayamemeriksakandirikepelayanankese
hatanterdekat
2 saya melakukan kompres air hangat ketika nyeri sendi
3 Mengkonsumsi air putihyangbanyakdapatmenguranginyeripersendian
4 Mengkonsumsimakanantinggikarbohidratkompleks (nasi, singkong, roti, ubi)
5 Saya memijat persendian ketika nyeri sendi
6 Saya melakukan olahraga dua kali dalam seminggu
7 Sayameminumobatwarungketikamerasakannyerisendi
8 Sayamengkonsumsimakanan yang tidakdigorengdantidakmengandungsantan
9 Saya pergi ke pelayanan kesehatan untuk cek asam urat seminggu sekali

PENGETAHUAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI

Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Ibu hamil resiko tinggi adalah ibu hamil yang berusia kurang dari 20 tahun dan
lebih dari 35 tahun
2. Ibu hamil resiko tinggi adalah ibu hamil yang tinggi kurang dari 145 cm dan BB
kurang dari 45 Kg saat hamil
3. Ibu hamil resiko tinggi dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada janin
4. Ibu hamil resiko tinggi dapat menyebabkan kejang, hipertensi
5. Tekanan darah tinggi pada ibu hamil merupakan tanda bahaya kehamilan
6. Pendarahan pada jalan rahim merupakan salah satu tanda bahaya kehamilan
7. ASI eksklusif merupakan makanan yang paling baik untuk bayi usia 0-6 bulan
8. Olahraga ringan pada saat kehamilan 8/9 bulan dapat mengurangi resiko
perdarahan
9 Memeriksakan kehamilan secara rutin ke pelayanan kesehatan mencegah
terjadinya resiko tinggi kehamilan..kematianjanin
10 Riwayat penyakit kronik seperti diabetes, hipertensi dan asma dapat beresiko
tinggi kehamilan

SIKAP IBU HAMIL RESIKO TINGGI

Keterangan:
SS : Sangat Setuju KS :Kurang Setuju
 KUESIONER
PENGKAJIAN
PRODI SI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
Kesehatan
STIKES BHAMADA
masyarakat desa

S : Setuju TS :Tidak Setuju

Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

NO PERNYATAAN SS S KS TS
Menghindari merokok dan alkohol dapat mengurangi resiko tinggi
1.
kehamilan
Ibuakan melakukansenamhamilsecarateraturketikausiakehamilan 6-9
2.
bulan
3. Ibu memberikan susu formula untuk pengganti ASI ketika ibu bekerja
4. Setiapibuhamilharusmendapatkanimunisasi TT (Tetanus Toxoid)
5. Ibu akan mengikuti penyuluhan kesehatan tentang ibu hamil
6. Saat melahirkan sebaiknya pergi ke pelayanan kesehatan
7. Menghindari stres dapat menghindari resiko gangguan kehamilan
Menghindari hamil terlalu muda dapat mengurangi resiko tinggi
8.
kehamilan
9 Ibu hamil dengan resiko tiggi dibutuhkan penanganan khusus
Menghindari jarak kehamilan kurang dari 2 tahun mengurangi resiko
10
tinggi bahaya kehamilan

KETRAMPILANIBU HAMIL RESIKO TINGGI

Keterangan:
S : Selalu ( setiap hari) KK : Kadang-kadang ( 2x-3x seminggu)
TP : Tidak pernah

Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

N PERNYATAAN S KK TP
O
1. Ibu memeriksakan kehamilan secara rutin (minimal 3x kunjungan)
2. Ibumenjaga pola makan sayur dan buahagar kondisi kehamilan tetap sehat
3. Ibumengkonsumsimakanandalamporsisedikitdanseringuntukmengurangimualm
untah
4. Ibumengkonsumsi tablet Fe saat proses kehamilanuntukmencegahterjadinya
anemia (kurang darah).
5. Ibumengkonsumsidaunkatukselama proses menyusuiuntukmemperlancar ASI
6. Saat terjadi perdarahan pada kehamilan segera memeriksakan ke pelayanan
kesehatan terdekat
7. Ibu memberikan makanan tambahan selain ASI pada bayi umur diatas 6 bulan
8. Perawatanpayudara dilakukan secara teratur sebelum ASI diberikan
9. Ibumencucitangansebelummenyusui
10. Ibu hamil sering sujud ketika umur kehamilan 6-9 bulanuntukmemperlancar
proses persalinan
 KUESIONER
PENGKAJIAN
PRODI SI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
Kesehatan
STIKES BHAMADA
masyarakat desa