POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. LR Luk-Luk Afifah Tanggal Periksa : 9 November 2018

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Sumobito, Jombang
Usia : 38 th
Pekerjaan : Wiraswasta

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 Ny.L, 38 th. -Ny.L, 38 th. Postdate G1P0000 42-43 -NST -MRS -keluhan utama. -menjelaskan
 KU : Kenceng- - Kenceng- minggu+ THIU+ -USG - proterminasi -Vital sign kepada pasien dan
kenceng kenceng (+) dari letkep+ obs sesuai PS dg -pemantauan keluarga tentang
 RPS : jam 20.00 inpartu + postdate misoprostol 50 janin situasi yang
- Kenceng-kenceng - HPHT : 16 + TBJ 3029 gr mikrogram/vag/ 6 -tanda-tanda terjadi.
(+) dari jam 20.00 Januari 2018 jam inpartu -menjelaskan
- keluar darah (-) - UK 42-43 mgg - bila PS ≥ 5 pro tentang terapi
- keluar cairan (-) -LI : TFU 31 cm, OD setelah 12 yang akan
- demam (-) bulat, lunakLII : jam misorpostol dilakukan dan
- kaki bengkak (-) Punggung kiri, terakhir komplikasi nya.
- HPHT : 16 Januari DJJ : 146x/menit - bila inp pro spt -menjelaskan
2018 LIII : keras,bulat, B resiko yang dapat
- TP : 23 Oktober PAP belum terjadi pada bayi.
2018 masuk. -menganjurkan
- UK : 42-43 minggu LIV : bagian keluarga untuk
 RPD : bawah kepala, memberikan
- Asma (-) 5/5 dukungan kepada
- DM (-) -VT : pembukaan pasien disetiap
- Hipertensi (-) 1 situasi.
- Alergi obat (-) cm/0%/kep/hI/ke
- Alergi makanan (-) t (+)
- Penyakit lain (-)
 RPK (-)
 RPSos (-)
 Riwayat Haid:
- Menarche usia 13 th
- Sikkus 28 hari.
- Lama haid 7 hari
 Riwayat KB : (-)
 Riwayat Persalinan:
1. Hamil ini.
 Riwayat Antenatal :
- ANC 5x
 Pemeriksaan Fisik :
- GCS 456
- Pupil 3mm/3mm
- Refleks cahaya +/+
- TD 120/80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 37C
- RR : 20 x/ menit
- Akral hangat
- CRT < 2 detik
- BB : 72 kg
- TB : 153 cm
- K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)
JVP flat
- Thorax : pulmo ves
+/+, rh -/-, wh -/-,
cor S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-
)
- Abdomen : supel.
LI : TFU 31 cm,
bulat, lunak.
LII : Punggung kiri,
DJJ : 146x/menit
LIII : keras,bulat,
PAP belum masuk.
LIV : bagian bawah
kepala, 5/5
- VT : pembukaan 1
cm/0%/kep/hI/ket
(+)