BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. PENDERITA

1. Nama (Inisial) : Ny.U

2. Umur : 51 thn
3. Jenis Kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Status Perkawinan : Janda
7. Jumlah Anak : 3 orang
8. Pendidikan terakhir : SD tamat
9. Alamat : Pesantren Kediri

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial) : Tn. M (alm)

2. Umur : 59 thn
3. Jenis Kelami n :L
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Jumlah Anak : .3 orang
7. Pendidikan terakhir : SD tamat
8. Alamat lengkap : Pesantren Kediri

16
 17

II. . GENOGRAM (minimal 4 generasi)

Ny. K Ny. S Tn I
Tn S

Tn. T, 48th, Petani, Tn. M Ny. P, 55th, IRT,

Ny. U, 51 th, IRT, Tn. M Ny. S
2JT/bln, smp 0JT/bln, SD
0JT/BLN, SD

Tn. G, 29th, Ny. W, 27th, Tn. D, 25th, Ny. R, 23th, pedagang, Tn. B, 26th, pedagang,
petani, 2jt/bln, pedagang, 2jt/bln, mahasiswa, 2jt/bln, SMA 2jt/bln, SMA
SMA SMA 500rb/bln

An. A, 5th, An. B, 2th,

pelajar, 0jt/bln
0jt/bln
III. . DATA DASAR KESEHATAN
STATUS MEDIS (Klinis)

Anamnesis
- KU : Kontrol DM
- RPS:

- Pasien datang ke poli umum puskesmas pesantren untuk kontrol rutin DM yang

sudah dijalani 5 tahun ini, keluhan sekarang yang dirasakan yaitu Kaki sering

kesemutan, sering kencing ketika malam (+) sering merasa lapar (+) dan haus (+),

sering merasa cepat lelah (+) Pusing (-), gemetaran (-).

- RPD :

- DM (+) 5 tahun rutin control dan minum obat dari dokter

puskesmas

- HT (-), Asma (-), alergi (-), liver (-), jantung (-)

- RPK :DM (+), HT (+), liver (-), Jantung (-)

- RiwPengobatan :Metformin 2x1 dan glibenclamid 1x1

- RPSos :

Pasien adalah ibu rumah tangg, sebelumnya bekerja sebagai petani. jarang

berolahraga, sering minum teh 2 gelas/hari, air putih 2 gelas/hari atau bila makan.

Keadaan sekitar rumah cukup bersih dan tidak selalu sempit, ventilasi

(jendela) ada di setiap kamar. Rumah di sapu setiap hari. Rumah pasien berada

dipinggir jalan kampung sehingga sering terpapar debu. Menjemur pakaian di

depan halaman rumah. Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk.

Lingkungan sekitar cukup bersih.

 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Vital sign
Tek. Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 °C
BB : 50 kg
TB : 150 cm
Status Generalisata
Kepala/Leher Inspeksi : anemia (-), ikterus (-), sianosis (-), dispsneu (-), mata cowong
(-), bibir basah, pembesaran KGB (-).
Thorax
Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris,
retraksi (-)
Palpasi : Thrill (-), fremissment (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler
Rh -/-, Wh -/-
Jantung Inspeksi : Ictus cordis (-), voussure cardiac (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, thril/fremissment (-)
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal, murmur (-), gallop (–)
Abdomen : Inspeksi : Flat
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit masih
baik (<2dtk).
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas :Inspeksi : Deformitas(-) oedem (-)
Palpasi : Hangat, kering, merah, CRT<2 detik

PemeriksaanPenunjang:

- GDP : 230 mg/dl

- UA : 4,1 mg/dl

- Cholesterol : 178 mg/dl

A. Initial Diagnosis

- DM Tipe 2 terkontrol

B. Diagnosis Banding: -

C. Planning diagnosis

- HbA1C

- G2PP

D. Planning Therapy

- Metformin tab 500 mg 2 x1

- Glibenclamide tab 5 mg 1x1

- Vit. B complex 3x1

E. Planing Monitoring

- Keluhan Pasien

- TTV

- GDA, GDP, GD2PP

F. Planning Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien tentang sakit yang diderita

- Menjelaskan tentang rencana terapi lanjutan yang akan di berikan

- Menjelaskan kepada pasien untuk Perubahan life style: mengurangi

konsumsi kopi dan rajin olahraga, dan berperilaku hidup bersih dan sehat

- Menjelaskan kepada pasien untuk rutin control kesehatannya ke dokter.