BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Nurdin
Usia : 73 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta (bengkel)
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jln. Poros Abeli
Tanggal Periksa : Jumat, 18 Oktober 2019

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kesemutan pada telapak tangan dan kaki
Anamnesis Terpimpin
Tn. N merupakan pasien yang rutin berkunjung ke Puskesmas Abeli untuk
mengontrol penyakit yang dideritanya, yaitu Diabetes Melitus Tipe 2 sejak ± 3
tahun yang lalu. Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada kedua telapak
tangan dan kakinya sejak ±2 minggu yang lalu. Keluhan ini biasanya hilang
timbul. Keluhan muncul saat beraktivitas maupun beristirahat. Kedua anggota
gerak masih dapat digerakkan.
Keluhan lain : demam (-), sakit kepala (-), penglihatan terganggu (-), banyak
makan (-), banyak minum (-), penurunan berat badan secara tiba-tiba (-), mual (-
), muntah (-), batuk (-), sesak (-), BAK dan BAB kesan lancar dan biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit lain : Hipertensi (+), hiperkolesterolemia (-), hiperurisemia
(-), stroke (-)

3
 4

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga : (+), yaitu Ayah, Saudara juga
menderita DM tipe-2
Riwayat Kebiasaan
Riwayat kebiasaan dalam hal ini yaitu pola makan berlebih (-), konsumsi
karbohidrat berlebih (-), berolahraga rutin (-), riwayat merokok (-).
Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan : Pasien rutin ke Puskesmas Abeli untuk kontrol dan
berobat di RS Kota Kendari dan diberikan Novorapid 16 IU dan Levemir 18 IU.
Riwayat Sosial Ekonomi
Aspek ekonomi keluarga Tn.N masuk dalam kategori menengah ke bawah.
Saat ini Tn. N tidak memiliki penghasilan tetap. Keuangan Tn. N bersumber dari
penghasilan sendiri. Pembiayaan kesehatan Tn. N menggunakan asuransi
kesehatan, yaitu kartu ASKES. Akses pelayanan kesehatan juga terjangkau.
Interaksi Tn. N dengan masyarakat sekitar sangat baik.
Riwayat Gizi
Tn. N makan sebanyak 3 kali dalam sehari dengan komposisi nasi, ikan,
sayur dan lauk pauk yang beragam namun sering dengan lauk pauk. Kadang
mengkonsumsi buah-buahan dan cemilan.
Keadaan Lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar rumah tergolong bersih, ukuran yang sesuai
untuk dihuni oleh Tn. N., memiliki pencahayaan rumah serta ventilasi yang baik.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Tampak baik, sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6)
Antropometri
Berat Badan : 46 kg
Tinggi Badan : 156 cm
IMT : 18,93 kg/m2 (gizi baik)
 5

Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/m
Pernapasan : 18 x/m
Suhu : 36,5 ºC
Status Generalisata
1. Kepala
Bentuk normocephal, luka (-), nyeri (-), rambut tidak mudah dicabut, papul
(-), nodul (-), makula (-)
2. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), warna kelopak mata coklat,
radang (-/-), eksoftalmus (-), strabismus (-)
3. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), rhinorrhea (-/-), epistaksis (-/-),deformitas hidung
(-/-), saddle nose(-/-)
4. Mulut
Mukosa bibir pucat (-/-), sianosis (-/-), bibir kering (-/-)
5. Telinga
Otorrhea (-/-), pendengaran berkurang (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), cuping
telinga dbn
6. Tenggorokan
Tonsil membesar (-/-), faring hiperemis (-), sekret (-)
7. Leher
Lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
8. Thorax
I : Simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga -/-
P : Nyeri tekan -/-, krepitasi -/-
P : Sonor +/+
A : Vesikular +/+, Bunyi tambahan : Rhonki -/-, Wheezing -/-
 6

9. Cor
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas kiri atas : ICS II Linea para sternalis sinistra
Batas kanan atas : ICS II Linea para sternalis dekstra
Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea para sternalis dekstra
A : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bunyi jantung
tambahan (-).
10. Abdomen
I : Datar, ikut gerak napas
A : Bising usus (+) kesan normal
P : Nyeri tekan -/-, massa tumor -/-
P : Timpani +/+
11. Sistem Collumna Vertebralis :
I : Deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
P : Nyeri tekan (-)
12. Ekstremitas :
5 5 + +
Akral hangat : +/+, Edema : -/- M S
5 5 + +

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
Glukosa Darah Sewaktu 131 mg/dl
Asam Urat 4,7 mg/dl

E. RESUME
Tn. N 73 tahun, rutin kontrol penyakit DM tipe 2 yang deritanya, datang
dengan keluhan kesemutan pada kedua telapak tangan dan kakinya sejak ±2
minggu yang lalu. Kedua anggota gerak masih dapat digerakkan. Pada
 7

pemeriksaan fisik didapatkan, sakit sedang, composmentis, gizi IMT 18,93 kg/m2
(gizi baik). Pemeriksaan tanda vital, tekanan darah : 130/90 mmHg, nadi : 78
x/m, pernapasan : 18 x/m, suhun: 36,5 ºC. Pemeriksaan generalisata dalam batas
normal. Pemeriksaan GDS kontrol 131 mg/dl.

F. DIAGNOSTIK HOLISTIK
1. Diagnostik dari segi biologis
Diabetes Melitus Tipe-2
2. Diagnosis dari segi psikologis
Tidak ada masalah psikologis pada Tn. N dan sangat koopertif dalam
mengikuti segala masukan dokter dalam proses terapi dan pemantauan
kesehatannya.
3. Diagnosis dari segi sosial dan ekonomi
Aspek ekonomi keluarga Tn. N masuk dalam kategori menengah ke
bawah. Saat ini Tn. N tidak memiliki penghasilan tetap. Keuangan Tn. N
bersumber dari penghasilan sendiri. Pembiayaan kesehatan Tn. N
menggunakan asuransi kesehatan, yaitu kartu ASKES. Akses pelayanan
keseatan juga terjangkau. Interaksi Tn. N dengan masyarakat sekitar sangat
baik.

G. PENATALAKSANAAN HOLISTIK
Empat pilar dalam penatalaksanaan dan pengelolaan DM tipe-2, yaitu
edukasi, terapi gizi medik, latihan jasmani dan intervensi farmakologis. Edukasi
yang bertujuan agar penderita DM mengerti perjalanan dan cara penanganan
penyakitnya sehingga penderita dapat termotivasi untuk melakukan perubahan
pola hidup ke arah yang lebih sehat.
Terapi nutrisi medis (TNM) yang diberikan berupa pemberian makanan yang
seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori serta memperhatikan jenis, jumlah
dan jadwal pemberian makanan. Batasan jumlah nutrien yang diberikan, yaitu
 8

karbohidrat 45%-65%, lemak 20%-25%, protein 10%-20% dari jumlah asupan

energi, natrium kurang dari 3g dan diet cukup serat sekitar 25g/hari.
Latihan jasmani bertujuan untuk menjaga kebugaran, menurunkan berat
badan dan membantu meningkatkan sensitifitas insulin. Latihan jasmani yang
dianjurkan bersifat aerobik seperti berjalan santai, jogging, bersepeda dan
berenang yang dilakukan secara teratur 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30
menit.
Terapi farmakologis diberikan bersamaan dengan tiga pilar penatalaksanaan
DM lainnya yang terdiri dari obat oral dan suntik. Pada pasien ini diberikan
insulin berupa Novorapid yang bekerja dengan cara mengkonversi bahan nutrient
ke dalam bentuk energi cadangan sehingga tidak terbentuk hiperglikemik setelah
makan dan Levermir digunakan untuk mengendalikan glukosa darah basal.

H. PROGNOSIS
Prognosis kondisi Tn. N tergantung dari banyak aspek diantaranya tingkat
kepatuhan dalam berobat serta upaya pencegahan dan pengobatan penyakit,
tetapi karena dalam proses pengobatan Tn. N tergolong pasien yang patuh maka
secara umum prognosisnya adalah:
1. Ad vitam : Dubia ad bonam
2. Ad functionam : Dubia ad malam
3. Ad sanationam : Dubia ad malam