Laporan Kasus

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT DENGAN GEJALA

SKIZOFRENIA

Disusun Oleh:

Safitri Muhlisa
Pika Ranita Annisaa’

Pembimbing:
dr. Bintang Arroyantri P., Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus

Gangguan Psikotik Akut Dengan Gejala Skizofrenia

Oleh
Safitri Muhlisa
Pika Ranita Annisaa’

Laporan kasus ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Palembang, November 2018

Pembimbing

dr. Bintang Arroyantri P., Sp.KJ

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkah, rahmat dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Gangguan Psikotik Akut Dengan
Gejala Skizofrenia”. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu syarat
Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RS Ernaldi Bahar
Palembang. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih
kepada dr. Bintang Arroyantri P., Sp.KJ, selaku pembimbing yang telah
memberikan bimbingan selama penulisan dan penyusunan laporan kasus ini, serta
semua pihak yang telah banyak membantu.
Penulis menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam penulisan
laporan kasus ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun dari seluruh pihak agar tulisan ini menjadi lebih baik.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan
bagi penulis dan pembaca.

Palembang, November 2018

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
BAB II STATUS PASIEN......................................................................................3
2.1 Identifikasi Pasien..........................................................................3
2.2 Anamnesis......................................................................................3
2.3 Pemeriksaan..................................................................................12
2.4 Pemeriksaan Lain.........................................................................16
2.5 Diagnosis Multiaksial...................................................................16
2.6 Diagnosis Differensial..................................................................16
2.7 Terapi............................................................................................17
2.8 Prognosis......................................................................................17
BAB III TINJAUAN PUSTAKA........................................................................18
3.1 Definisi.........................................................................................18
3.2 Epidemiologi................................................................................18
3.3 Etiologi.........................................................................................19
3.4 Stresor Psikososial........................................................................20
3.5 Gambaran Klinis...........................................................................22
3.6 Diagnosis .....................................................................................23
3.7 Diagnosis Banding ......................................................................25
3.8 Tatalaksana ..................................................................................26
3.9 Prognosis .....................................................................................27
BAB IV ANALISIS KASUS................................................................................28
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................31

iv
 BAB II
STATUS PASIEN

2.1 Identifikasi Pasien

Nama : Ny. SN
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Suku/Bangsa : Sumatera selatan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai salon
Agama : Islam
Alamat : Sekojo, Palembang
Datang ke RS : Rabu, 31 Oktober 2018
Cara ke RS : Diantar oleh keluarga
Tempat Pemeriksaan : IGD Rumah Sakit Ernaldi Bahar

2.2 Anamnesis
A. Alloanamnesis
Diperoleh dari : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung

a. Sebab utama
Os sering merasa gelisah dan tidak bisa mengurus diri sendiri.

b. Keluhan utama
Os merasa gelisah karena tidak bisa tidur dan tidak mau makan
sejak 1 minggu yang lalu.

c. Riwayat perjalanan penyakit

Sejak ± 2 minggu yang lalu, pasien jalan-jalan ke daerah
Pagar Alam dan Bengkulu selama 4 hari. Setelah pulang ke
Palembang, pasien mulai gelisah dan tidak bisa tidur. Pasien
mengeluh sering terbangun setiap 5 menit sekali setiap tidur. Pasien
mulai berbicara melantur dan tidak jelas. Pasien merasa malu
dengan apa yang sudah terjadi pada dirinya. Pasien mengeluh sakit
tenggorokan. Pasien mengaku sering mendengar suara-suara

5
 6

bisikan orang serta melihat sesosok laki-laki. Pasien sering mondar

mandir di rumah dan tidak dapat diam untuk waktu yang lama.
Pasien juga sering menangis secara tiba-tiba. Pasien juga
mengeluhkan tangannya sering gemetar. Pasien juga tidak mau
makan walaupun sudah dipaksa oleh keluarganya. Pasien mengeluh
tidak dapat bernapas sehingga berpikir dirinya akan mati. Pasien
pernah mencoba ingin bunuh diri dengan menjerat leher
menggunakan hordeng tapi sempat ditolong. Menurut keluarga,
pasien mulai berubah perilaku semenjak habis jalan-jalan dengan
pacarnya. Pasien Kemudian pasien dibawa ke IGS Rumah Sakit
Ernaldi Bahar Palembang.

d. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat trauma kepala disangkal
- Riwayat kejang disangkal
- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat stroke disangkal

e. Riwayat premorbid
- Lahir : lahir spontan, langsung menangis, dibantu
bidan
- Bayi : tumbuh kembang baik
- Anak-anak : sosialisasi baik
- Remaja : sosialisasi baik
- Dewasa : sosialisasi baik

f. Riwayat pendidikan
SMA (lulus SMA)

g. Riwayat pekerjaan
Pegawai salon

h. Riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol

Riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol disangkal

i. Riwayat gaya hidup

Riwayat merokok disangkal, pasien jarang berolahraga.

j. Riwayat perkawinan
 7

Belum menikah.

k. Keadaan sosial ekonomi

Os tinggal bersama istrinya saja dengan sosial ekonomi menengah
ke bawah.

l. Riwayat keluarga
Riwayat anggota keluarga dengan gangguan jiwa disangkal.
- Pedigree:

Keterangan:
: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan

B. Autoanamnesis dan Observasi

Wawancara dan observasi dilakukan pada Rabu, 31 Oktober 2018
pukul 18.30 s.d.19.30 WIB di IGD Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang.
Wawancara dilakukan dengan menggunakan Bahasa Indonesia dan bahasa
Palembang. Pasien memiliki tingkat kesadaran compos mentis sehingga
dapat dianamnesis (kooperatif). Pasien berperawakan kurus dan
berpenampilan sesuai.

Tabel 1. Percakapan terhadap pasien dan dokter muda

 INTERPRETASI
PEMERIKSA PASIEN
PSIKOPATOLOGI
“Selamat pagi, Ibu. “Pagi (tidak melihat Kontak fisik, mata 8
Perkenalkan saya Pika dan kearah dokter)” dan verbal tidak
ini teman saya Safitri, baik.
dokter muda bagian jiwa.”
(tersenyum dan
mengulurkan tangan)

“Jadi bu, kami mau izin “Iyo” Bicara jelas.

tanya jawab tentang
keluhan ibu, boleh, bu?”

“Siapa namanya bu?” “Suryaningsih” Sikap kurang

kooperatif.

“Umur ibu berapa?” “Masih mudo” Daya ingat kurang

baik.

“Tinggalnya dimana bu?” “Sekojo”

“Ibu tau ini jam berapa “(pasien tidak Orientasi waktu

apa, hari apa?” menjawab)” terganggu.

“Ini lagi dimano bu?” “Rumah Sakit” Orientasi tempat

baik.

“Ibu tau kesini sama “Dengan bapak aku, Orientasi orang

siapa?” pacar aku” baik.

“Aku gamau sakit kaya

“Jadi ibu sekarang Kontak fisik, mata
gini, aku ga punya
keluhannyo apo? dan verbal tidak
napas”
baik.

(lalu pasien menanya

dengan pacarnya)

“Yang kamu ada napas

ga? Kamu masih hidup
ga? Aku udah mati, aku
 9

2.3 Pemeriksaan
A. Status Internus
Keadaan Umum
- Sensorium : Compos Mentis
- Frekuensi nadi : 84 x/menit
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Suhu : 36,60C
- Frekuensi napas : 20 x/menit

B. Status Neurologikus
1) Syaraf kepala (pancaindera) : tidak ada kelainan
2) Gejala rangsang meningeal : tidak ada kelainan
3) Mata:
- Gerakan : baik ke segala arah
- Persepsi mata : baik, diplopia tidak ada, visus normal
- Pupil : bentuk bulat, sentral, isokor, Ø 3mm/3mm
- Refleks cahaya : +/+
- Refleks kornea : +/+
- Pemeriksaan oftalmoskopi: tidak dilakukan
4) Motorik
Lengan Tungkai
Fungsi Motorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal
Kekuatan
5/5
Tonus Eutonik Eutonik Eutonik Eutonik
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - - -

5) Sensibilitas : normal
6) Susunan syaraf vegetatif : tidak ada kelainan
7) Fungsi luhur : tidak ada kelainan
8) Kelainan khusus : tidak ada

C. Status Psikiatrikus
Keadaan Umum
a. Sensorium : Kompos Mentis
b. Perhatian : Adekuat
c. Sikap : Tidak kooperatif
d. Inisiatif : Adekuat
 10

e. Tingkah laku motorik : Normal

f. Ekspresi fasial : Wajar
g. Cara bicara : Lancar
h. Kontak psikis : Adekuat
Kontak fisik : Adekuat
Kontak mata : Tidak dekuat
Kontak verbal : Tidak Adekuat

Keadaan Khusus (Spesifik)

a. Keadaan afektif
Afek : labil
Mood : tidak bisa dinilai

b. Hidup emosi
Stabilitas : stabil
Dalam-dangkal : normal
Pengendalian : terkendali
Adekuat-Inadekuat : adekuat
Echt-unecht : Echt
Skala diferensiasi : normal
Einfuhlung : bisa dirasakan
Arus emosi : normal

c. Keadaan dan fungsi intelektual

Daya ingat : baik
Daya konsentrasi : tidak baik
Orientasi orang/waktu/tempat : tidak baik (waktu)
Luas pengetahuan umum : sesuai
Discriminative judgement : baik
Discriminative insight : baik
Dugaan taraf intelegensi : tidak dinilai
Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi : tidak ada
 11

Halusinasi : halusinasi pendengaran

halusinasi penglihatan

e. Keadaan proses berpikir

Arus pikiran
- Flight of ideas : tidak ada
- Inkoherensi : tidak ada
- Sirkumstansial : ada
- Tangensial : tidak ada
- Terhalang (blocking) : tidak ada
- Terhambat (inhibition) : tidak ada
- Perseverasi : tidak ada
- Verbigerasi : tidak ada

Isi Pikiran
- Waham : tidak ada
- Pola Sentral : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Konfabulasi : tidak ada
- Perasaan inferior : tidak ada
- Kecurigaan : tidak ada
- Rasa permusuhan : tidak ada
- Perasaan berdosa : tidak ada
- Hipokondria : tidak ada
- Ide bunuh diri : ada
- Ide melukai diri : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

Pemilikan pikiran
- Obsesi : tidak ada
- Aliensi : tidak ada

f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan

Hipobulia : tidak ada
Vagabondage : tidak ada
Stupor : tidak ada
Pyromania : tidak ada
Raptus/Impulsivitas : tidak ada
Mannerisme : tidak ada
 12

Kegaduhan umum : tidak ada

Autisme : tidak ada
Deviasi seksual : tidak ada
Logore : tidak ada
Ekopraksi : tidak ada
Mutisme : tidak ada
Ekolalia : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

g. Kecemasan : tidak ada

h. Dekorum
Kebersihan : cu
Cara berpakaian : tidak rapi
Sopan santun : cukup

i. Reality testing ability

RTA tidak terganggu

2.4 Pemeriksaan Lain

a. Pemeriksaan radiologi/foto thoraks : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan darah rutin dll : tidak dilakukan
d. Pemeriksaan LCS : tidak dilakukan
e. Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan

2.5 Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala
Skizofrenia
Aksis II : F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF scale 50-41

2.6 Diagnosis Differensial

F23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia (schizophrenia-like) Akut
F23.8 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya

2.7 Terapi
a. Psikofarmaka
- CPZ 1x 25mg
- Risperidone 1x2 mg
 13

- THP 2x2 mg

b. Psikoterapi
Suportif
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.
- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi penyakit.
- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur.

Kognitif dan Perilaku

Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat
kekhawatiran terhadap anak yang tinggal jauh dari rumah dan
perasaan cemas terhadap kabar buruk tentang orang yang meninggal,
serta sikap dalam menghadapi masalah tersebut.

Keluarga
- Memberikan pengertian kepada keluarga tentang penyakit pasien
sehingga diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung
kesembuhan pasien.

2.8 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
14
 BAB IV
ANALISIS KASUS

Ny. RM, perempuan, 68 tahun, agama Islam, menikah, bekerja sebagai ibu
rumah tangga datang ke Poli Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang pada tanggal
24 September 2018. Pasien datang dibawa oleh keluarganya yaitu anaknya.
Wawancara dan observasi dilakukan pada hari Senin, 24 Agustus 2018 pukul
10.30-11.30 WIB di Poli Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang. Wawancara
dilakukan dengan menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Palembang. Pasien
memiliki tingkat kesadaran compos mentis dan kooperatif sehingga dapat
dianamnesis. Pasien berperawakan sedang dan berpenampilan sesuai.
Berdasarkan hasil wawancara, 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengalami gejala depresi dan anxietas yaitu kecemasan akan anak-anaknya yang
berada di luar kota dan takut menghadapi kematian. Pasien merasa amal dan
ibadah yang dimilikinya masih belum cukup sebagai bekal kelak menghadapi
kematian sehingga pasien menjadi gelisah, sedih dan sulit tidur. Kecemasan akan
anak-anaknya mulai terjadi ketika anak laki-lakinya merantau. Pasien menjadi
sering murung, namun keluarga pasien menghibur pasien.
Melalui autoanamnesis dan alloanamnesis lebih lanjut, pasien mengaku
bahwa pasien dikatakan sering tinggal di rumah anaknya dibanding rumah sendiri
sehingga di bawa oleh keluarganya ke rumah sakit. Pasien juga menjadi semakin
sulit tidur dan susah makan. Terkadang pasien sampai menangis memikirkan
anaknya yang ada di luar kota.
Pada observasi dan wawancara, ditemukan perhatian yang adekuat, tingkah
laku motorik yang normal, cara bicara yang lancar, afek depresi dan mood cemas.
Pada pasien juga ditemukan discriminative insight yang terganggu dimana pasien
tidak mengetahui penyebab dari keluhan yang dialaminya. Kecemasan juga
dialami pasien. Status internus dan neurologikus dalam batas normal. Reality
Testing Ability pasien masih baik.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan mengacu pada buku PPDGJ III, keadaan
pasien ini memenuhi kriteria diagnosis untuk diagnosis F41.2 Gangguan
Campuran Anxietas dan Depresi yaitu suatu gangguan dimana terdapat gejala-

15
 16

gejala subsindrom depresi dan anxietas serta adanya beberapa gejala somatis
dimana gejala depresi dan anxietas tidak cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri.
Kriteria diagnosis untuk gangguan ini adalah:
 Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresif, dimana masing-masing
tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus
ditemukkan walaupun tidak terus menerus, di samping rasa cemas atau
kekhawatiran berlebihan.
 Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
 Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus
harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat
digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis
maka gangguan depresif harus diutamakan.
 Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas,
maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Pasien pada kasus ini, aksis I dapat diagnosis dengan gangguan campuran
anxietas dan depresi yang berdasarkan pada:
1. Diagnosis gangguan depresif tidak dapat ditegakkan karena pada pasien ini
hanya ditemukan 1 gejala utama dari 3 gejala utama, yang mana untuk
menegakkan diagnosis depresi dibutuhkan minimal 2 gejala utama dan 2
gejala lainnya. Gejala yang ada berupa afek depresif.
2. Diagnosis gangguan anxietas juga tidak dapat dikelompokkan menjadi
gangguan anxietas tertentu. Pada kasus ini, anxietas tidak berasal dari objek
yang spesifik, keadaan atau situasi tertentu yang dihindari sehingga tidak
dapat didiagnosis sebagai gangguan anxietas fobik. Pada pasien juga tidak
dapat didiagnosis dengan gangguan cemas menyeluruh karena onset yang
kurang dari 6 bulan dan tidak ditemukan “free floating anxiety”.
 17

Pada aksis II, tidak ada diagnosis karena tidak ditemukan adanya gangguan
kepribadian pada pasien. Aksis III, diagnosisnya adalah hipertensi terkontrol
karena riwayat terdiagnosis darah tinggi 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
namun tekanan darah normal sekarang. Aksis IV, masalah dengan “primary
suppot group”. Dan pada aksis V, pasien mengalami beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi yaitu memasak, secara umum masih baik
sehingga GAF scale os adalah 70-61.
18