KUESIONER

Nama :
Usia :

A. STRESS

NO PERTANYAAN KETERANGAN
1. Perasaan cemas yang anda alami biasanya? a. Firasat buruk
b. Takut akan pikiran
sendiri
c. Mudah tersinggug
d. Tidak lama
2. Ketegangan yang anda alami berupa? a. Terasa tegang
b. Lesu
c. Mudah terkejut
d. Tidak dapat istirahat
3. Ketakutan yang anda hadapi yaitu? a. Pada gelap
b. Ditinggal sendiri
c. Pada orang asing
d. Pada keramaian lalu
lintas
4. Gangguan tidur yang anda alami berupa ? a. Sukar memulai tidur
b. Terbangun malam
hari
c. Tidak pulas
d. Mimpi buruk
5. Gangguan berpikir ada pada ? a. Daya ingat buruk
b. Sulit berkonsentrasi
c. Sering bingung
d. Mudah marah
6. Bila anda merasa tertekan, maka anda ? a. Kehilangan minat
atau kemauan
b. Sedih
c. Bangun dini hari
d. Berkurangnya
kesukaan pada hobi
7. Gangguan somatic atau gangguan otot yang anda alami a. Nyeri otot
berupa? b. Kaku
c. Gigi gemertak
 d. Suara tidak stabil
8. Gangguan sensorik atau gangguan dari penerimaan a. Tangan berdenyut
ransangan yang anda rasakan? b. Penglihatan kabur
c. Muka merah dan
pucat
d. Merasa lemah
9. Gangguan kardiovaskuler atau gangguan peredaran a. Denyut nadi cepat
darah yang anda rasakan ? b. Nyeri dada
c. Denyut nadi
mengeras
d. Denyut nadi
berdebar-debar
10. Gangguan pernapasan yang anda rasakan yaitu? a. Rasa tertekan di
dada
b. Perasaan terasa
tercekik
c. Napas sesak dan
pendek
d. Sering menarik
napas panjang
11. Gangguan gastrointestinal atau gangguan saluran a. Sulit menelan
pencernaan yang anda alami yaitu? b. Mual muntah
c. Berat badan
menurun
d. Perut melilit
12. Gangguan origenitalia atau gangguan saluran kencing a. Sering kencing
dan kelamin yang anda rasakan ? b. Tidak dapat
menahan kencing
c. Nafsu seksual
menurun
d. Tidak dapat
kencing
13. Gangguan vergetatif otonomi yaitu atau gangguan a. Mulut kering
ketidak seimbangan tubuh yang anda alami? b. Muka kering
c. Mudah berkeringat
d. Pusing
14. Apakah anda merasakan? a. Gelisah
b. Tidak tenang
c. Muka tegang
d. Muka merah
 B. SIKLUS MENSTRUASI

NO PERTANYAAN KETERANGAN
1. Bagaimana frekuensi siklus menstruasi anda 3 bukan a. 21-35 hari
terakhir? b. >35 hari dan < 21
hari
2. Apakah anda mempunyai penyakit yang berhubungan a. Ya
dengan hormonal? b. Tidak
3. Apakah ibu anda pernah mengalami gangguan siklus a. Ya
menstruasi? b. Tidak