DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PAP SMEAR

NO BUTIR YANG DINILAI NOMOR PUNGGUNG

A SIKAP DAN PERILAKU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Menyambut klien, memberikan salam, dan memperkenalkan diri
2 Membaca catatan medis dan memastikan identitas klien (nama,tanggal lahir, atau no RM)
3 Bersikap sopan, sabar dan teliti
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan, kontrak waktu
5 Minta persetujuan pada klien dengan informed consent
6 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya dan memberikan perhatian pada setiap pertanyaan
7 Mengawali tindakan dengan lafal basmalah dan mengakhiri tindakan dengan lafal hamdalah
8 Mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan serta mengeringkan dengan tissue towel atau
handuk bersih dan kering
9 Menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) sesuai kebutuhan
10 Melakukan dekontaminasi alat
B CONTENT/ ISI
11 Mengisi formulir sitologi dengan lengkap
12 Menganjurkan klien untuk buang air kecil dan melepas celana dalam
13 Menganjurkan klien untuk membaca doa ketika masuk kamar mandi
ْ ‫ث‬
ِِ ِ‫وال َخبَائ‬
)‫ث (رواه البخاري و مسلم‬ ِِ ُ‫ع ْو ِذُ بِكَِ ِمنَِ ْال ُخب‬ ِْ ِ‫اَللَّ ُه َِّم اِن‬
ُ َ‫ي ا‬
Artinya: “DenganِnamaِAllah,ِYaaِAllahِsesungguhnyaِakuِberlindungِkepadaMuِdariِgodaanِ
syetan laki-lakiِdanِsyetanِperempuan.”ِ(HR.ِBukhariِdanِMuslim)
14 Menganjurkan pada klien utuk membaca doa ketika keluar dari kamar mandi
َ ‫َب َعنِي األَذَي َِو‬
)‫عافَــــانِي (رواه الطبراني‬ َِ ‫ِي ا َ ْذه‬ ِ ِ ُ‫ا َ ْل َح ْمــــــــ ِد‬
ِْ ‫ِلِ الَّذ‬
Artinya:ِ “Segalaِ pujiِ bagiِ Allahِ yangِ telahِ menghilangkanِ kotoranِ darikusertaِ memberikanِ
pengampunanِkepadaku.”ِ(HR.Ath-Thabrani)
15 Meminta dan membantu klien untuk membuka baju bagian bawah
16 Mendekatkan alat-alat secara ergonomis
17 Memposisikan klien dalam posisi litotomi di meja gynekologi
18 Memasang lampu sorot, menerangi vulva dengan jelas
19 Melakukan vulva hyangiene
20 Memasang duk steril
21 Masukkan spekulum ke dalam vagina
22 Cara I : Mengambil secret dengan spatula ayre dengan ujung pendek diusap 360 º pada seluruh
permukaan cervix
DAN
Cara II : Menggunakan cytobrush dimasukkan ke dalam kanalis cervicalis, memutar 180 º searah
jarum jam
23 Cara I : Mengoles secret dari spatula ayre pada permukaan objek glass searah jarum jam
DAN
Cara II : Mengoleskan secret dari cytobrush pada objek glass dengan cara mengusap berlawanan
dengan jarum jam
24 Memasukkan objek glass ke dalam larutan fiksasi alkhohol 95%
25 Mengeluarkan spekulum dari vagina
26 Memberitahu klien bahwa pengambilan sampel sudah selesai
27 Menganjurkan pada klien untuk turun dari meja pemeriksaan dan mengenakan pakaian dalamnya
kembali
28 Menganjurkan klien untuk membaca doa ketika mengenakan pakaian
)‫غي ِْر َح ْولِ ِمنِي َوالَقُ َّوةِ (رواه ابو داود وإبن ماجه والترميذي‬ ِْ ‫سانِي َهذَا َوزَ قَنِي ِِه ِم‬
َ ‫ن‬ َِّ ِ ‫ْال َح ْمد‬
َ ‫ُِلِ الَّذِي َك‬
Artinya:ِ“SegalaِpujiِbagiِAllah,ِDzatِyangِtelahِmemberikuِpakaianِiniِdanِmemberikanِakuِ
rizky yang tidak ada daya dan upaya (kecualiِAllahِSwt).”ِ(HR.ِAbuِDawud)
29 Masukkan sampah habis pakai ke tempat yang telah disediakan
30 Melepaskan APD, mematikan lampu sorot
31 Setelah direndam minimal 30 menit, Sediaan dikeringkan/ditiriskan di udara/diletakkan di
standing glass
32 Setelah kering dimasukkan amplop dilengkapi formulir pengiriman untuk dikirim ke
laboratorium sitology
C TEKNIK
33 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
34 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
35 Menjaga privasi klien
SKOR TOTAL = 70

Yogyakarta,ِ…………………
Evaluator
(..........................................)