KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL
NAMA : No Telp/HP :
PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Lainnya
NAMA PUSKESMAS :
Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada
a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan lainnya…………………
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10
c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml
Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA
( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
FORMAT 9. B
PU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….
Ket :
8 Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta atau pedagang)
9 Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tinggi
13 Ditulis "Ya" atau "tdk", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
14 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
15 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satunya)
18-19 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 19
20 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
21-22 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 21
23 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
24-27 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27
28 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
47-55 Cara pengisiannya sama dg kolom 18 s.d. 28
FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PERNAH
HUB DG
PERNAH MENDERITA
PENDERITA PERNAH PERIKSA PERNAH GEJALA PMS HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis
HEP B TEST HIV DPT ARV
NON CD4 <= 350 >350sel/m (Ya/Tdk) dlm 1 bln
SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml l terakhir
(Ya/Tdk) Posi Nega
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
tif tif
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
FORM : 9 B
……………………………., ……..tgl……tahun…….
(………………………………………………………..)
PUSKESMAS :
BULAN :
NAMA PUSKESMAS
BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X
1 2 3 4 5 6 7
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU H
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
TIS B PADA IBU HAMIL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
FORM : 9 c
HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
INI
∑ Yg Diterapi 12 JAM
28 29 30 31 32 33 34
Form : 9 F
FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….
……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................
(………………………………………………………..)
Form : 9 G
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN HBIG PADA BAYI YANG LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….
……………………………., ……..tgl……tahun…….
Pelaksana Program Hepatitis
Pkm ................................
(………………………………………………………..)