NAMA INSTANSI / BADAN/ PERUSAHAAN = RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

KODE VIRTUAL ACCOUNT = 8988890000630031

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN = BANK MANDIRI

No No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 3 4 5
1 1406070204180002 1406076511940003 REFNI AFRIYANTI
2 1406070204180002 1406030502930002 YATNO SUGI RISWANTO
 Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Alamat Tempat Tinggal

2=K, 1=B,
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
3=C

6 7 8 9 10 11
1 SEI KUNING 25/11/1994 2 2 DUSUN 1 SEI KUNING
3 PASIR BARU 05/02/1993 1 2 DUSUN 1 SEI KUNING
 Kode Kode Kode
RT RW Nama Kecamatan Nama Desa
Pos Kecamatan Desa

12 13 14 15 16 17 18
002 002 28565 RAMBAH SAMO SEI KUNING
002 002 28565 RAMBAH SAMO SEI KUNING
 Nama
Kode Faskes Nama Faskes Kode Faskes
Faskes Nomor HP Peserta
Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi

19 20 21 22 23
081270932320
081270932320
 Status Kelas Rawat

Email NPP Jabatan 1=Tetap,

1=Kelas I,
2=Kontrak,
2=Kelas II,
3=Paruh
3=Kelas III
waktu
24 24 25 26 27
KARYAWAN 1 2
2
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gapok + No
No.
TMT Kerja Tunjangan Tetap/ Nama NPWP Passpor
Gaji Pensiunan 1=WNI, No. Polis Asurans t
2=WNA
i

28 29 30 31 32 33 34
2,525,824 1
1