FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Tjhia Theonardy Gilroy Tanda Tangan

NIM : 112017057 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /tanggal lahir : 07 Juli 1997 Suku Bangsa :
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : - Pendidikan : SMA
Alamat : Mangga Besar

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 4 Mei 2017 Jam : 17.00

Keluhan utama : Bengkak seluruh badan yang memberat sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan bengkak yang memberat sejak 1 bulan SMRS. Bengkak
pertama dirasakan pada kelopak mata dan muka lalu menjala sampai ke perut, kaki dan kantung
pelir. Pasien juga mengeluh kantung pelirnya nyeri. Bengkak terutama dirasakan saat pagi hari
dan berkurang saat siang dan sore hari. Selama bengkak pasien juga mengeluhkan kencingnya
berbusa berwarna kuning keruh. Pasien mengatakan bahwa hanya BAK sekitar 4x sehari dengan
kurang lebih setengah gelas aqua. Riwayat sering BAK malam hari disangkal pasien. Riwayat
anyang-anyangan dan nyeri berkemih juga disangkal pasien. Pasien juga mengeluh sedikit sesak
yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul dan memberat jika pasien
tidur terlentang Sesak tidak membaik saat istirahat dan tidak dirasakan memberat saat malam
hari. Keluhan juga disertai mual tetapi tidak sampai muntah dan pasien merasa perutnya
kembung. Riwayat bercak di wajah disangkal pasien dan kemerahan dikulit yang terasa nyeri
juga disangkal pasien

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Tidak ada yang mempunyai penyakit menurun ataupun mengalami keluhan yang sama dirumah

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung/Paru – paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )
(+) Rasa Kembung (+) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan (+) Rasa Tidak Nyaman, rasa penuh
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
 (-) Poliuria/Nokturia (+) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) Lain – lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (Kg) : kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : kg
Berat badan sekarang (Kg) : 91 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(-) Tetap
(-) Turun
(+) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) Lain - lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/ hari
Jumlah / kali : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun

Pendidikan Terakhir
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 91 kg
Tekanan Darah : 145/102 mmHg
Nadi : 92x/ menit
Suhu : 36.70 C
Pernafasaan (frekuensi dan tipe) : 22x/ menit, abdominotorakal
Keadaan gizi : Berlebih
IMT : 34.7 kg/m2
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Anasarka
Cara berjalan : Pasif
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif
 Umur menurut taksiran pemeriksa : 20 th

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada
Suhu Raba : Febris Lembab/Kering : Normal
Keringat : Umum (+) Turgor : Normal
Setempat (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Normal Edema : Anasaka
Lain – lain :

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata
Pembuluh darah temporal : Teraba

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Normal Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-/-) Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-/-) Gerakan Mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Sedikit Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Tidak pucat Tonsil : T1- T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Tidak utuh, caries dentis (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Kemerahan
Lidah : Normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar maupun menyempit
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris

Paru – Paru

Depan Belakang
Kiri Bentuk dada normal, sela iga Bentuk dada normal, sela iga tidak
tidak melebar, simetris sewaktu melebar, simetris sewaktu statis dan
statis dan dinamis dinamis
Inspeksi
Kanan Bentuk dada normal, sela iga Bentuk dada normal, sela iga tidak
tidak melebar, simetris sewaktu melebar, simetris sewaktu statis dan
statis dan dinamis dinamis
Kiri Tidak ada benjolan, sela iga tidak Tidak ada benjolan, sela iga tidak
melebar, nyeri tekan (-) melebar, nyeri tekan (-)
Palpasi
Kanan Tidak ada benjolan, sela iga tidak Tidak ada benjolan, sela iga tidak
melebar, nyeri tekan (-) melebar, nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
 Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Vesikuler, wheezing (-), ronki (-) Vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
Auskultasi
Kanan Vesikuler, wheezing (-), ronki (-) Vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V di linea midklavikula kiri
Perkusi :
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Batas atas : ICS II linea sternalis kiri
Batas kiri : ICS IV 2 jari medial dari linea axilaris anterior kiri
Auskultasi : Katup Mitral : BJ I>II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Katup Trikuspid : BJ I>II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Katup Aorta : BJ I<II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Katup Pulmonal : BJ I<II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis
: pulsasi teraba
: pulsasi teraba
: pulsasi teraba
: pulsasi teraba
: pulsasi teraba
: pulsasi teraba
: pulsasi teraba
: pulsasi teraba

Perut
Inspeksi : Membuncit, bekas operasi (-), penonjolan masa (-). Dilatasi vena (-)
Palpasi
Dinding perut : kenyal, defense muskular +, nyeri tekan -
Hati : tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ginjal : tidak teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : -

Perkusi : Timpani pada abdomen, shifting dullness (+), undulasi (+)

Auskultasi : Bising usus +
Refleks dinding perut : Baik

Alat Kelamin
Penis : Skrotum terlihat bengkak

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot Tidak atrofi Tidak atrofi
Tonus : Lemas Lemas
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Pergerakan kurang Pergerakan kurang
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : + +
Lain-lain : - -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Pemeriksaan : Tanggal: 13 April 2017 Jam: 18.00
Darah Rutin
Hemoglobin : 13 g/dL
Jumlah leukosit : 6.27x 103/ uL
Hematokrit : 39 %
Jumlah Trombosit : 362x 103/ uL

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) : 135 mEq/L
Kalium (K) : 3.37 mEq/L
Klorida (Cl) : 92 mEq/L

Serologi
Widal
S.typhi O : (+) 1/320
S.paratyphi AO : (+) 1/80
S.paratyphi BO : (+) 1/160
S.paratyphi CO : (+) 1/80

D. RINGKASAN (RESUME)
Pasien perempuan usia 21 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Pada
malam hari demam lebih tinggi hingga menggigil. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, mual dan
muntah berisi cairan namun tidak ada darah Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, suhu 380C, TD 110/80, frekuensi nafas
20x/menit, frekuensi nadi 88x/menit, nyeri tekan epigastrium (+), coated tongue(+). Pada
pemeriksaan laboratorium Hb 13g/dL, leukosit 6.27x 103/uL, Ht 39%, trombosit 362x103/uL.
Hasil tes widal S.typhi O 1/320, S.paratyphi AO 1/80, S.paratyphi BO 1/160, S.paratyphi CO
1/80.

E. MASALAH
1. Demam tifoid
F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Demam Typhoid
Atas dasar hasil anamnesis didapatkan demam sejak 1 minggu SMRS, demam lebih
tinggi pada malam hari hingga menggigil dan dirasakan ada mual, muntah, dan nyeri
kepala. Pasien mempunyai riwayat jajan sembarangan. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan suhu 380C, nyeri tekan epigastrium (+), coated tongue (+).Pada pemeriksaan
laboratorium Hb 13g/dL, leukosit 6.27 10^3/uL, ht 39%, trombosit 362 10^3/uL. Hasil
tes widal S.typhi O 1/320, S.paratyphi AO 1/80, S.paratyphi BO 1/160, S.paratyphi CO
1/80. Diperkirakan Demam Typhoid dengan DD Demam Dengue atau Malaria.

Rencana diagnostik :
- Pemeriksaan tubex (IgM anti-salmonella)

Rencana pengobatan :
- Bedrest
- Observasi TTV
- Diet lunak rendah serat
- Intra Vennes Fluid Drip (IVFD) Ringer Lactate 500ml/6jam
- Paracetamol 3x 500 mg oral
- Ranitidine 2x1 amp
- Ceftriaxon 1x3 gr IV drip dalam 100 cc NaCL 0.9% / 100cc

Rencana edukasi :
- Menjelaskan bahwa demam tifoid perlu observasi perawatan dengan ketat
 - Menjelaskan penyebab demam

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Pasien perempuan usia 20 tahun menderita demam tifoid. Tujuan perawatan pasien mendapat
asupan dan pengobatan yang adekuat.
PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam