Contoh kasus :

Riwayat Penyakit Sekarang

±2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai
sepeda motor, klienmengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang
ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal.
Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya.
Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai
punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar keIGD .
Pembahasan :
1. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a) Kepala
Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat
digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak
anemis. Hidung simetris tidak ada secret.
b) Leher
Tidak ada kaku kuduk
c) Paru
Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
d) Abdomen
Inspeksi : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hati
Perkusi : pekak
e) Ekstremitas
Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot
ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.
 2. Analisis data
No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1. DS : Penurunan Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak nafas ekspansi paru efektif
Klien mengatakan perut sebelah kanan
terasa ampeg
DO :
Klien gelisah
R : 26x/menit
2. DS : Trauma Nyeri akut
Klien mengatakan perut sebelah kanan abdomen
sakit
P : bila bergerak dan bernafas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S :7
T : hilang timbul
DO :
Klien tampak mengerang-erang
menahan sakit.
Terdapat luka lecet dan jejas pada
abdomen sebelah kanan
3. DS : -
DO : Luka non- Resiko infeksi
Terdapat luka lecet pada perut kanan penetrasi
Terdapat jejas dan hematoma pada abdomen
abdomen sebelah kanan
Hb : 14,5 g/dl
Leukosit : 12,1 103/ul

3. Diagnosa keperawatan
A. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
B. Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
C. Resiko tinggi infeksi b/d kontaminasi bakteri dan feses.
4. Intervensi dan rasional
No Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Dx Hasil
1. Setelah dilakukan Kaji pola nafas Untuk menentukan
tindakan Kaji tanda vital intervensi yang tepat
keperawatan selama Posisikan klien semi fowler Mengetahui
1x15 menit, pola Beri oksigen sesuai perkembangan klien
nafas efektif indikasi Mengurangi sesak
Dengan KH : nafas
Klien mengatakan Mengurangi sesak
sesak nafas nafas
berkurang
Klien rileks
Pernafasan normal :
20-24 x/ menit
2. Setelah dilakukan Kaji intensitas nyeri Untuk menentukan
tindakan Jelaskan penyebab nyeri intervensi yang tepat.
keperawatan 1x10 Beri posisi nyaman Untuk menenangkan
menit, nyeri teratasi Ajarkan teknik relaksasi klien dan keluarga.
Dengan KH : Kolaborasi pemberian Meningkatkan
Klien mengatakan analgetik kenyamanan klien.
nyeri Mengurangi
berkurang/hilang ketegangan otot
Klien tenang tidak sehingga mengurangi
mengerang-erang nyeri.
kesakitan Analgetik berfungsi
Skala nyeri 1-3 menghilangkan nyeri

3. Setelah dilakukan Pasang kateter Untuk mengurangi

tindakan Pasang NGT aktivitas klien.
keperawatan 1x20 Pasang trail pada tempat Untuk mengetahui
menit, tidak terjadi tidur klien adanya perdarahan
infeksi Ajurkan keluarga untuk dalam.
Dengan KH : menemani klien Menurunkan resiko
Tidak ada tanda- Monitor hasil laboratorium cidera.
tanda infeksi terutama Hb Memenuhi
Tidak ada Kolaborasi pemberian kebutuhan klien.
perdarahan antibiotik Mengetahui
Suhu tubuh normal : perkembangan klien
36-37 Mencegah infeksi
 5. Implementasi dan evaluasi
No Dx Implementasi Evaluasi
1. Pola nafas tidak Mengkaji pola S :
efektif nafas klien klien mengatakan sesak
berhubungan Memposisikan nafas berkurang
dengan ekspansi klien semi fowler klien mengatkan lebih
paru Memberikan nyaman
nasal kanul R : 24x/menit
2L/menit A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

2. Nyeri berhubungan Mengkaji tingkat S:

dengan adanya nyeri klien mengatakan nyeri
trauma abdomen Memberikan sedikit berkurang
atau luka panetrasi injeksi ketorolak O:
abdomen 2ml klien masih gelisah
Mengajarkan klien masih tampak merintih
nafas dalam bila kesakitan
nyeri timbul A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi

3. Resiko tinggi Memasang S :-

infeksi b/d kateter O:
kontaminasi bakteri Memasang NGT urine jernih tidak ada
Mengambil perdarahan.
sample darah Volume urine 200cc
Memasang trail Keluaran NGT cairan bersih
tempat tidur Hb : 14,5 g/dl
Memonitor NGT A:
Memberikan Masalah teratasi sebagian
injeksi cefotaxim P:
1g lanjutkan intervensi di
bangsal